原标题：DRG来了！医院向谁要效益？五个关键不能错失
为了贯彻落实国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化根本医疗保险付出方法变革的辅导定见》要求， 2018年12月10日 下发医保办发〔2018〕23号《关于申报按疾病确诊相关分组付费国家试点的告诉》，医保发﹝2019﹞34号《关于印发按疾病确诊相关分组付费国家试点城市名单的告诉》，确认了30个城市作为DRG付费国家试点城市。DRG作为医保付出方法变革脚步加速，对医院发生啥影响？医院办理需求怎么应对？
DRG是怎么回事？
医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病确诊相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的告诉》清晰，按疾病确诊相关分组（DRG）付出是国际公认的较为先进和科学的付出方法之一，是有用操控医疗费用不合理添加，树立公立医院运转补偿新机制，完结医保患三方共赢和推动分级医治促进服务形式改变的重要手法。
▌了解DRG分组
CHS-DRG 选用的国家医保版ICD-10 编码包含疾病确诊 2048 个类目、10172 个亚目、33392 个条目，国家医保版 ICD-9-CM3 编码包含手术和操 作 890 个亚目、3666 个细目和13002 个条目。依照“临床进程一致性”和“资源消 耗相似性”的分组准则进行中心疾病确诊相关组（ADRG）分组，别离建立 167 个 外科手术操作 ADRG 组、22 个非手术室操作ADRG 组及 187 个内科确诊组、总 共 376 个 ADRG 组。可掩盖一切危殆重短期（60 天以内）住院病例。
CHS-DRG 各个维度的数据均来自各地医院《出院病例病案主页》和医疗保险结算清单。精准的分组成果，依赖于病案主页各个数据项意图精确性、规范性和规范化。牢记经病案室（病历质控科）审阅后的病例信息，最多能够有 1 次修正时机。分类首要考虑临床相似性、医治进程的杂乱程度和资源耗费的相似性。
▌知道DRG相对权重
DRG 相对权重（RW）是对每一个 DRG 依据其资源耗费程度所给予的权值，反映该 DRG 的资源耗费相关于其它疾病的程度。核算 DRG 权重值，于医疗费用数据比医疗本钱数据更易获取，依照住院费用“医疗”、“护理”、“医技”、“药耗（药品耗材）”、“办理”5 类，由现在大多数 DRG 方案均选用医疗费用历史数据法核算根底权重。
某DRG权重=该DRG中病例的例均费用/一切病例的例均费用
▌清楚医保付费规矩
完结了 DRG 分组后，付费规范测算的首要依据各 DRG 组内例均住院费用与一切病例的例均住院费之比核算并调整各 DRG 权重， 然后以调整后 DRG 权重为根底，依据历史数据测算各类试点医院估计 DRG 出院患者数和总权重，并依据医保年度预算基金额度和预期 付出份额推算出年度医保患者总费用，再以总权重为系数将年度患者总费用分配到每一权重上，即核算出各类医院的费率。最终依据各 DRG 组的权重和各类医院的费率即可核算出各类医院某 DRG 组的付费规范。
费率乘以每一 DRG 组权重即为每一 DRG 组付费规范。
当年DRG 费率= 当年猜测住院总费用猜测 /猜测DRG总权重
各DRG付费规范=当年 DRG费率× 各 DRG调整后权重
DRG 患者总费用=∑（某 DRG 入组患者数×该 DRG 组付费规范）
医保基金 DRG 应付出住院费用=∑〔（参保人员住院所属 DRG 组的付出规范－全自费费用－先自付费用－起付线）×方针规定的基金 付出份额〕
医院怎么活跃应对DRG?
面临DRG医保付出大趋势，医院需求仔细了解DRG付费规矩，做好准备工作，活跃应对，才干与时俱进。
▌向每份病案主页质量要“效益”
病案主页信息包含：
（1） 个人隐私信息： 包含医保个人编号，名字，性别，出世时刻，出世体重（婴儿），身份证号，参保类型，住址、联系电话等。
（2） 患者住院医治根本信息： 包含住院仅有识别号，住院号，医保住院登记号（需与医保结算系统仅有相关），医保个人编码，就诊 医疗机构，住院类型，入院日期，出院日期，住院天数，结算日期，入院科室，出院科室，入院途径，离院方法，入院确诊，入院确诊编 码，出院首要确诊，出院首要确诊编码，出院非有必要确诊，出院非有必要确诊编码（提交一切出院确诊），首要手术和操作称号，首要手术和操作编码，首要手术和操作时刻，首要手术和操作等级，非有必要手术和操作称号，非有必要手术和操作编码（提交一切手术和操作），抢救次数，抢救成功次数，是否有出院 31 天再入院方案，出院 31 天再入院方案意图，是否实施临床途径办理，是否完结临床途径办理，是否日间手术、医疗总费用、分类医疗费用信息等。
医院要充分知道病案主页，从医疗文书拓宽到医保DRG结算凭据的重要意义，病案主页主确诊编码、首要非有必要确诊、重并发症与合并症定状况，都影响医保DRG分组及付出。因而，加强病案主页质量规范，向每份病案主页要“价值百科”。
▌向DRG相对权重要“效益”
鉴于当时医疗费用的结构是不合理的，不能精确反映医疗服务本钱结构，导致了医疗费用与本钱的对立，用医疗费用而不是医疗本钱核算 DRG 相对权重。因而，DRG权重是否合理，直接影响了DRG付出，《国家医疗保障疾病确诊相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》提出，由卫生行政办理部分、医学会（医生协会）、医院集团等利益相关方代表，与医保付费方针拟定方进行交流、商洽，对 DRG 组测算权重难以表现医疗难度与医疗危险的部分 DRG 组权重做调整，添加诊治难度大、医疗危险高的 DRG 组权重。
医院关于不合理的DRG权重，要活跃向主管方提出合理的定见和主张。一家医院不具有代表性，因为调整一组的权重，就会影响其他组的权重，为此，主管方需求安排评论交流达到一致，代表医院与医保部分交流。
▌向医疗才能进步要“效益”
DRG付出，表现的是向价值百科买单，反映医疗机构的服务才能，因而，医院要加强收治病例掩盖的 DRG 组数、病例组合指数值（CMI 值）、的时刻耗费指数、 资源耗费指数、逝世危险评分，以及住院服务量、入出院确诊契合率、30 天内返住率、院内感染发生率、均匀住院日、转县外住院患者份额等的查核，进步在区域内医疗机构的位次，进步医保付出率。
▌向功用定位转型要“效益”
DRG付出，具有分级医治导向功用，关于大病及疑难杂症和危险高的疾病，付出水平相对较高，关于三级医院来说，挑选更对契合结合医院功用定位及学科建设的病种，把亏本的中小病转诊下级医院。
▌向精益本钱管控要“效益”
DRG付出，需求加强精益办理，加强费用极高的本钱操控，从药占比、次均住院费用查核，削减不合理的用药和查看和。关于费用极低病例，仔细剖析临床途径是否合理，是否应收则收不漏收，进步医保付出率。
关于三级医院超越 3 倍、二级医院超越 2 倍的住院费用，界说为费用极高病例。费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次 5%，如超越 5%，则依照住院总费用高于 DRG 付出规范的差额从高到低进行排序，取排序在前 5%的人次所对应的费用按项目付费方法结算。住院总费用低于 DRG 付出规范30%倍数的 ，界说为费用极低病例，按项目付费方法结算。
总归，DRG付费与传统的项目后付费不同，归于预付费性质，并且预付一般为90%，医治疾病所用的药品、耗材、医技查看，本来医院收益部分，都成为本钱，所以，医院有必要仔细研讨DRG付费规矩系统，与时俱进活跃应对才是真。
本文作者：秦永方
本文原创 未经许可制止转载
责任编辑：
