房颤卒中防备利伐沙班该运用多少剂量

原标题：​房颤卒中防备，利伐沙班该运用多少剂量？

笔者简介

曾杰

四川省人民医院心内科 副主任医师

长时间致力于结构心脏病的临床诊治和房颤卒中防治作业，包含心房颤动左心耳封堵的介入医治，中华医学会心电生理与起搏分会第一批左心耳封堵带教专家，WATCHMAN 左心耳封堵技能全球带教专家

LAMBER 左心耳封堵带教认证专家

国家卫计委房颤卒中防治专委会委员

中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵作业委员会委员

四川省医师协会心血管医师分会委员

四川省心血管恢复专委会常委

成都市心血管专委会青年委员会副主任委员

近 10 年来，房颤卒中抗凝防备现已逐步进入非维生素 K 依靠的口服抗凝药（NOAC）年代。但这样的一个进程一起也给临床医师们带来了一些新的困惑。比如在以往，华法林医治有必要依靠 PT-INR 监测来点评抗凝的强度，这尽管费事，但经过 INR 值，医师可以对「抗凝强度」或「是否调整剂量」有一个直观的判别。

而关于 NOAC，由于其药效学具有十分杰出的「剂量-效应」联系，所以一般无需惯例监测凝血功用。但由于习惯了「华法林思想」，在短少凝血监测辅导的情况下，往往让医师或患者对「抗凝安全」决心缺乏，简单「高估」出血危险，然后片面下降 NOAC 剂量。

利伐沙班作为第一个取得房颤卒中防备适应症的 Xa 抑制剂，现已大范围的应用于房颤卒中防治。利伐沙班防备房颤卒中的直接医学根据来自闻名的 Ⅲ 期临床实验 ROCKET-AF 研讨 [1] ，它也是全球很多国家和区域药监部分同意利伐沙班房颤卒中防备适应症的根据（东亚区域的我国大陆、我国台湾、我国香港、韩国也参加了该项研讨） [1] 。

ROCKET-AF 是利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中防备的随机双盲前瞻性研讨，它证明了利伐沙班 20 mg qd（CCr：30～49 ml/min 时调整为 15 mg qd），其作用不劣于标准的华法林医治，而医治期间人群剖析提示乃至优于华法林，一起下降了重要器官出血、颅内出血和致命性出血的危险 [1] 。 因而，利伐沙班 20 mg qd（CCr：30～49 ml/min 时调整为 15 mg qd）是房颤卒中防治的标准剂量[1] 。（日本完结的 J-ROCKET 实验对应的剂量是 15/10 mg qd，原因是根据健康受试者的调查，发现日本人承受相同剂量的利伐沙班，其对凝血参数的延伸均高于我国人和高加索人[2] 。）

可是利伐沙班于实在国际中的剂量挑选和 Ⅲ 期临床实验 ROCKET-AF（乃至 J-ROCKET）所引荐剂量存在较大差异。不少医师（或许患者、家族）并未依说明书剂量运用利伐沙班，而是片面上私行下降了剂量。那么不按说明书引荐剂量用药，会有什么结果呢？近期，一项来自我国台湾的的研讨，探讨了不按说明书剂量医治所导致的结果[3] 。

其主要内容咱们摘抄下来，以飨读者！

该研讨总共回忆了肾功用 eGFR ≥ 30 ml/min 的 2217 名台湾区域的华人房颤患者的数据。其间三名患者由于 eGFR＜50 ml/min 而运用了利伐沙班 20 mg qd 的剂量而被扫除，终究 2214 名患者进入研讨。患者被依照 eGFR 和运用的利伐沙班剂量分为了两组：

1. 按说明书引荐剂量运用组（73.6%）：患者运用利伐沙班 20 mg qd（eGFR ≥ 50 mL/min）或许 15 mg qd（eGFR ：30～49 mL/min），ROCKET-AF 计划；患者运用利伐沙班 15 mg qd（eGFR ≥ 50 mL/min）或许 10 mg qd（eGFR ：30～49 mL/min），J-ROCKET 计划。
2. 不按说明书引荐剂量运用组（26.4%）： 患者运用利伐沙班 10 mg qd（eGFR ≥ 50 mL/min），这既不契合 ROCKET-AF 也不契合 J-ROCKET 计划。

临床结尾界说为：缺血性卒中、颅内出血以及两者组成的复合结尾。为了削减偏倚，作者采取了倾向性匹配评分。

研讨结果显现：不依说明书削减剂量的患者，缺血性卒中的发作概率相较于依照说明书剂量运用的患者增高了 2.75 倍（95%CI：1.62～4.69，P＜0.001）；而不按说明书规则削减剂量组并未明显削减颅内出血发作率，HR：0.62（95%CI：0.32～1.20，P = 0.213）；缺血性卒中和颅内出血组成的复合结尾方面，不按说明书规则削减剂量组增高了 1.54 倍（95%CI：1.02～2.31，P：0.047）。

图片来自：参考文献

愈加重要的是，即便在进行了匹配今后，不按说明书削减剂量组依然增高了 3 倍的缺血性卒中危险 (95% CI = 1.37～6.54；P = 0.006)，一起缺血性卒中和颅内出血的复合结尾发作率也增高了 2.13 倍 (95% CI = 1.18～3.84；P = 0.012)。而颅内出血发作率，两组无计算差异 (HR = 1.10；95% CI = 0.44～2.75；P = 0.841)。

图片来自：参考文献

作者最终总结到，在亚洲人群（笔者：应该指的是华人）应该防止不按说明书规则的标准来削减利伐沙班的剂量，由于这样会明显增加房颤患者的缺血性卒中危险，而并没有明显下降颅内出血的发作率。

笔者注

1. 中华人民共和国药监局同意的利伐沙班下降房颤卒中危险适应症的用法是 20 mg qd（15 mg qd，eGFR：30～49 ml/min）。

2. 看来即便是倾向于承受 J-ROCKET 的计划，但未遵从该研讨引荐的剂量标准，如 eGFR ≥ 50 ml/min 的情况下运用利伐沙班 10 mg qd 也是不恰当的。

总归，该研讨的重要提示在于，房颤卒中防备中，严厉依照药监部分同意的说明书计划标准运用 NOAC 是到达杰出卒中防备作用的关键所在。

参考文献：

1. Patel MR, et al. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.
2. Hori M, et al. Circ J. 2012;76(9):2104-11.

责任编辑：李淳

封面图来历：站酷海洛

本文仅供医疗卫生专业技能人员阅览

责任编辑：