2019新青年麻醉论坛十大优异病例评选欢迎您参加投票

原标题：2019新青年麻醉论坛十大优秀病例评选，欢迎您参与投票！

2019新青年十大优秀病例评选，欢迎您在文末参与投票，感谢支持！

2019年年末将至，新青年麻醉论坛病例讨论版块一年一度举办的十大优秀病例评选活动进入尾声，病例讨论版块按参赛原则共入围65份原创病例，由新青年麻醉论坛点评专家和病例管理团队在入围病例中评选出10份进入年终评选。

发布此投票后， 将由广大同仁选择1份您认为优秀的病例进行投票，由综合投票结果及前期点评专家投票共同决定年度优秀病例排名。

详情请关注新青年麻醉论坛病例讨论版块《2019年优秀病例征集帖》。

具体评选规则：

专家投票满分50分,排名递减5分。战友投票第一名50分,排名递减5分。两者综合决定最终排名，专家投票已更新于汇总帖中。

除对优秀病例奖励外， 战友wangbuguo（论坛ID）有三个以上精彩回复入选到年终十大优秀病例中，获得证书及新青年麻醉论坛纪念礼品一份（麻省总医院临床麻醉手册）！

每一份病例都值得我们深入分析、讨论和学习，每一份病例都会为我们成长积累宝贵的经验，“人人为我，我为人人”。

因此非常感谢发布参赛病例的每一位战友，部分病例虽没有入围优秀病例评选之中，但您的原创病例为每一位麻醉战友提供了宝贵的临床经验。也非常感谢每一位战友的精彩评论，您的精彩点评为其他麻醉战友提供了非常好的临床思路及宝贵的临床经验。

2020年我们将继续进行优秀病例征集及评选，期待您的精彩分享。

在此特别鸣谢病例版点评专家：

• 复旦大学附属妇产科医院麻醉科黄绍强教授
• 厦门大学附属翔安医院麻醉科侯立朝教授
• 山东省聊城市人民医院麻醉科修培宏教授
• 哈尔滨医科大学附属第四医院麻醉科王颖教授
• 浙江大学附属第二医院麻醉科周祥勇老师

感谢您们的指导！

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一、【2019参赛病例】全子宫切除术中疑似恶性高热一例

病例提供者：Dan(广东)，发布者：LCR82

性别：女，年龄：45岁，体重：59.2kg，身高：157cm；

• 主诉：不规则阴道流血10 + 月，发现子宫内膜病变8天；
• 拟行手术：腹腔镜下全子宫切除术、双附件切除术、盆腔粘连松解术；
• 现病史：患者2018年2月初开始无明显诱因出现阴道流血，量如既往月经，持续约3个月，伴轻微下腹胀痛，无头晕乏力等不适。近3个月开始月经量明显增多，周期及经期如常，量多时需15~20分钟更换一片夜用卫生巾，均湿透，伴血块及腹痛，有头晕乏力，有眼花。
• 既往史：1999年行剖宫产术1次。7 + 年前发现有甲状腺炎病史，予“优甲乐1片/天”口服治疗3个月，复查无异常后停药。否认其他系统急慢性疾病史。否认遗传病史。否认传染病史。否认重大外伤、输血史。否认药物或其他过敏史。
• 术前检查：血常规：HGB 86g/L，HCT29.1%；凝血大致正常，肝肾功能大致正常；甲功正常；胸片、心电图未见异常。

术中情况

8:20

入室，血压108/68mmHg，心率81次/分，呼吸18次/分，血氧100%。

8:45

• 麻醉诱导： 纯氧3L/min给氧去氮5min，予长托宁0.25mg，力月西2.5mg，异丙酚140mg，舒芬30ug，顺阿曲库铵10mg，随后行气管插管，深度20cm。
• 术中麻醉维持： 氧气40%，七氟醚2%，右美0.7ug/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min，补液：勃脉力。
• 呼吸参数：VT350ml，RR12次/分，ETCO 2 37mmHg，Paw13cmH 2 O。

9:00

手术开始，予凯纷50mg，开始滴注头孢替安。

9:15

ETCO 2 上升至43mmHg，调节呼吸频率至14次/分。

9:35

ETCO 2 上升至47mmHg，血压下降至78/48mmHg，予多巴胺2mg，血压回升至96/56mmHg。

9:45

ETCO 2 持续上升至54mmHg，触及颈部及锁骨周围皮肤，未发现皮下气肿，调节呼吸频率至17次/分，ETCO 2 继续上升，呼叫上级。

9:50

再次排除皮下气肿后，调整呼吸机参数，情况无改善，嘱手术医生暂停手术，撤气腹，停用头孢替安。行纤维支气管镜检查气管导管位置无异常，并予吸痰。

9:55

血压下降至60/35mmHg，予多巴胺2mg，未见明显改善。多巴胺改持续泵注10~15ug/kg/min。

10:04

予右桡动脉穿刺，行有创动脉监测，血压波动于44/27~72/34mmHg，心率72~89次/分，（几乎只有血压下降，心率波动不大）继续予多巴胺持续泵注，10~15ug/kg/min，未见明显改善。

10:06

血气分析：pH7.16，pCO 2 77mmHg，pO 2 23mmHg，Lac3.3mmol/L，BE（ecf）-1.3mmol/L，此时ETCO 2 继续上升。

10:20

予体温监测，37.6℃，体温持续上升，最高达38.8℃，予物理降温，停吸入麻醉，改全凭静脉麻醉。

10:24

撤麻醉机，改手动通气。

10:28

血压无改善，心率增快，>120次/分，予肾上腺素0.3mg，血压短暂上升后再次下降，心率波动于95~150次/分，ETCO 2 持续上升至108mmHg，SPO 2 下降至74%。

10:33

予地塞米松10mg，随后予甲强龙100mg，同时加快手控通气频率，ETCO 2 明显下降，因右侧桡动脉波形欠佳，重新行左桡动脉穿刺监测

10:37

血气分析：pH7.18，pCO 2 47mmHg，pO 2 116mmHg，Lac8.9mmol/L，BE（ecf）-10.9mmol/L，Ca 2+ 0.99mmol/L。

10:38

行心脏超声检查，未见明显异常。

10:40

抗过敏治疗有效，继续予苯海拉明20mg，血压迅速上升，最高达228/97mmHg，停用多巴胺，予亚宁定25mg，血压逐渐下降至<90/50mmHg，继续泵注多巴胺。

10:48

患者术中尿量几乎无变化，予速尿20mg。

10:50

行右颈内静脉穿刺，随后再次予甲强龙100mg，0.5g氯化钙缓慢推注。

10:55

手术结束（由于之前主要手术步骤已经完成，余下取子宫止血缝合等步骤均改为阴式手术），血气分析：pH7.23，pCO 2 44mmHg，pO 2 132mmHg，Lac6.7mmol/L，BE（ecf）-9.2mmol/L，Ca 2+ 0.81mmol/L

11:03

尿量仍未见增多，再次予速尿20mg，葡萄糖酸钙1g，缓慢推注。

11:16

呼吸机通气：VT400ml，RR15次/分，氧气50%。

11:21

再次予速尿20mg，奥美拉唑40mg，随后尿量逐渐增多，尿色清。

11:35

行床边胸片检查，示双肺纹理增多、模糊。

11:39

血气分析：pH7.26，pCO 2 53mmHg，pO 2 143mmHg，Lac3.5mmol/L，BE（ecf）-3.3mmol/L，Ca 2+ 0.93mmol/L。

11:50

血压、心率仍有明显波动，予去氧肾上腺素0.3ug/kg/min持续泵注，血压逐渐趋于平稳体温下降至37.8℃。

11:53

予氯化钙0.5g，缓慢推注。

12:25

离室，带气管导管送MICU。

离室生命体征：

BP126/67mmHg，P81次/分，手控呼吸20次/分，T37.8℃。

术中出量：

出血20ml，尿量1700ml，总出量1720ml。

术中入量：

勃脉力2800ml，0.9%NS250ml，万汶500ml，总入量3550ml。

术后第一天：

生命体征：术后10小时体温波动于38~38.4℃，予物理降温；

术后第二天

体温恢复正常，心率波动在67~92次/分，血压波动89~119/52~75mmHg。

患者清醒，咽反射恢复，呼之能睁眼，能配合完成指令动作，自主呼吸，潮气量大于8ml/kg，吸氧浓度低于40%情况下SpO 2 为100%。诉对术中情况无记忆。否认有药物食物过敏史，否认家族有恶性高热患者。

血气分析：

GLU7.3mmol/L;

lac0.7mmol/L;

BE(ecf)-2.5mmol/L;

pH7.45;

pO 2 169mmHg;

PCO 2 31mmHg;

PaO 2 248mmHg;

HCT 32%;

ctHb109g/L;

Na134mmol/L;

K3.6mmol/L;

Ca1.05mmol/L;

cHCO 3 21.5mmol/L;

cHCO 3 st23.6mmol/L;

BE-1.8mmol/L;

sO 2 100%;

a/ApO 2 0.67%;

ctCO 2 22.5。

血常规：WBC14.86*10^9/L、HGB77g/L、HCT25.8%；APTT 20.7s，肝肾功能、心肌酶大致正常范围。

问题：

1. 本例患者术中为何会出现体温和呼末 CO 2 的升高？
2. 可否怀疑发生恶性高热？
3. 针对文中处理方式，处理上还可做哪些提升？

2

二、【2019参赛病例】宫外孕致失血性休克患者心肺复苏后手术1例

发布者：yixuxiha

患者中年女性，身高约160cm,体重约80kg,主因腹痛1天、意识丧失2小时入院。

家属代诉：患者缘于入院前1天无明显诱因出现腹痛，腹痛性质描述不清，全腹痛，伴胸闷，自诉存在濒死感。

急就诊于我院急诊科，就诊时急诊科医生发现患者已存在呼吸心跳停止（具体时间不详），瞳孔已扩大至边缘，血压测不出，立即给予患者心肺复苏术，并请多学科会诊，妇科给予后隆穿刺术，抽出血性液体，考虑腹腔脏器出血，立即联系手术室准备给予患者剖腹探查术，于急诊科心肺复苏约20分钟，患者出现微弱自主呼吸，恢复自主心跳，立即送往手术室。

11:35

急入手术室，发现再次发生呼吸心跳停止，接麻醉机机控呼吸，持续心肺复苏，多巴胺持续输注

11:36

肾上腺素1毫克静脉推注

11:39

肾上腺素2毫克静脉推注

11:44

肾上腺素1毫克静脉推注

12:15

心跳恢复，心电图示窦性心律

12:20

动脉穿刺，锁骨下静脉穿刺，共开放三条静脉通路

12:35

NaHCO 2 200ml

12:55

甲强龙40毫克

12:56

开始输血RBC2u

12:57

开始麻醉，给予舒芬20微克，长托宁0.5毫克，维库溴铵8毫克，依托咪酯10毫克

12:58

氨甲环酸0.5g入液静点

医院领导一直在与家属沟通

13:00

开始手术，备血液回收机(以备特殊紧急情况,因血源及时、宫外孕未

用)

血压80/50mmHg,术中发现左侧宫角妊娠破裂，遂行左侧输卵管切除＋左侧宫角部分锲型切除术，出血量约4500ml,共输液体6100ml，其中羟乙基淀粉1500ml，聚明胶肽500ml,输血量悬浮红细胞8单位,血浆600ml(基层医院其他血制品没有，联系中心血库)尿量0ml，速尿共用40毫克，术中血压波动80-100/45-60mmHg之间,心率120到140次/分，术毕带气管插管控制呼吸送往重症监护，患者昏迷状态，呼吸机辅助通气，格拉斯哥评分3分

术后诊断:

1. 左侧宫角妊娠破裂
2. 失血性休克
3. 呼吸心跳停止
4. 心肺复苏术后
5. 左侧输卵管切除术后
6. 左侧宫角部分锲型切除术后
7. 多脏器功能障碍综合征
8. 缺血缺氧性脑病
9. 弥散性血管内凝血
10. 代谢性酸中毒。

术后建议转上级医院进一步治疗，当天转入上级医院，据悉目前患者意识恢复，已经转危为安。

总结:

异位妊娠大出血患者常见，但是失血性休克至呼吸心跳停止的罕见，当今医疗环境恶劣，本着救死扶伤的宗旨，冒很大风险开始手术，此患者情况危急，已经来不及转上级医院，万幸结局尚好……

讨论：

该病例麻醉管理不足之处？

3

三、【2019参赛病例】一例骨科手术麻醉诱导后心脏骤停抢救病例

发布者：very

病史摘要：

患者男，86岁。身高：178cm体重：70kg。诊断为左股骨粗隆间骨折，拟于全麻下行闭合复位内固定术。

既往史：

高血压3年，最高180/90mmHg，自述近期血压不高，入院以来血压控制在110/60mmHg左右。23年前，短暂性脑缺血发作，阵发性心房颤动，阵发性房扑，窦缓1年，1年前，脑梗，遗留左侧肢体肌力弱。左侧颈动脉狭窄、双大脑后动脉、基底动脉狭窄，高尿酸血症。

术前检查：

• 心电图:窦性心律，93次/分，低电压。
• 血常规：贫血Hb:96.6g/L。
• 凝血功能异常。
• 心功能不全：NT-proBNP:5814ng/L。
• 心脏超声：节段性室壁运动异常。左房扩大，左室肥厚。EF:55%。
• 胸片：左下肺感染，双侧少量胸腔积液。

术前评估：

• ASA:3级。
• MET活动当量：（患者耐受力差，手术危险性大）。
• NYHA心功能分级：3级。
• 心脏风险指数（Goldman)：15分（年龄>70岁（5分），房颤（7分），卧床（3分））。
• 术后呼吸衰竭，预测评分（Arozullah)：13分（部分或完全性的依赖性功能状态（7分），年龄>70岁（6分）。
• 术后呼吸衰竭发生率1.8％）。
• 神经系统：1年前，脑梗，遗留左侧肢体肌力弱，左侧颈动脉狭窄、双大脑后动脉、基底动脉狭窄。围术期发生脑血管恶性事件风险极大。

麻醉情况：

8:25

入室。虚弱，T:37℃，HR：90bpm，呼吸：14次/分，血压：90/50mmHg，血氧：95（面罩吸氧6L/min）。监测血氧,心电图，无创血压，BIS。

诱导：开放外周静脉通路。咪唑安定：1mg。左桡动脉穿刺置入25G动脉导管监测有创动脉压。舒芬太尼：10ug，欣贝：10mg，地塞米松：10mg，丙泊酚：30mg，顺阿曲库铵：5mg。

8:58

发现血压下降，降至70/45mmHg,考虑麻醉引起外周血管扩张，引起血压一过性降低。立即经外周静推给予苯肾100ug。

9:00

血压回升不明显，经外周静推给予苯肾100ug

9:03

插入LMA4.0#。血压仍在下降，降至59/40mmHg。下医嘱抽麻黄碱，肾上腺素，钙，同时请求支援。经外周静推给予苯肾100ug。

9:13

血压降至38/30mmHg。开始心外按压，同时将喉罩换为普通气管导管7.5#，深度23cm,听诊双肺，呼吸音清。静推肾上腺素1mg，钙2g，利多卡因0.1g，多巴胺泵入5ug/kg/min，间断静推肾上腺素。

9:16

继续心脏按压，钙2g，利多卡因40mg。

9:25

血气：PH7.168，BE：-6.2。静滴碳酸氢钠160ml。

9:29

右颈内静脉置入7F双腔静脉导管。多巴胺调至10ug/kg/min。

9:30

硝酸甘油：0.3ug/kg/min。

9:43

速尿40mg静滴

9:45

硝酸甘油调至1ug/kg/min

9:46

甘露醇静滴进行早期脑保护

9:46

心电图显示室颤，立即予以电除颤、肾上腺素1mg

9:50

肾上腺素1mg

9:55

肾上腺素1mg

抢救期间：患者BIS值一直显示在60左右。术中输液：900ml（晶体液：400ml，胶体液：500ml），尿量：50ml。

10:15

带管返回ICU

患者转归：

ICU予以抗感染，呼吸机辅助呼吸等治疗，1月21日脱机拔管，继续抗感染治疗后于1月29日转回骨科病房。骨科继续给予抗感染、静脉营养、补充白蛋白等治疗后，患者于2月13日出院，出院时，精神可，体温正常。

讨论：

1. 该患者术前检查是否完善？
2. 患者心脏骤停的原因？
3. 术中处理是否有不妥之处？

4

四、【2019参赛病例】股骨粗隆间骨折切开复位内固定术后认知功能障碍一例

发布者：张鲲

患者女，86岁，体重约40Kg。

现病史：

因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限9 ＋ 天”于4月6日入院。

既往史：

既往慢性支气管炎病史10 ＋ 年。查体除专科外无特殊，非吸氧状下SPO 2 79%，鼻导管吸氧2L/min时SPO 2 87%。

辅查：

4月6日：

血常规、血凝、肾功及电解质无明显异常；肝功示总蛋白51.9g/L,白蛋白32.9g/L，球蛋白19.0g/L。

4月7日：

查血气示PH7.45，PCO 2 49mmHg,PO 2 49mmHg,HCO 3 34.1mmol/L，K 3.0mmol/L，BE9.2mmol/L；予口服补钾。

4月9日：

查血气示PH7.43，PCO 2 50mmHg,PO 2 76mmHg,HCO 3 33.2mmol/L

4月12日：

• 血气示PH7.45，PCO 2 44mmHg,PO 2 51mmHg,HCO 3 30.6mmol/L，K3.7mmol/L，BE6.0mmol/L；
• 血常规示RBC2.77*10 12 /L，HGB87g/L，HCT27.2%。
• 肝功示总蛋白48.9g/L,白蛋白30.9g/L，球蛋白18.0g/L，予输红悬液1.5u，白蛋白20g处理。

4月17日：

• 查血气示PH7.49，PCO 2 43mmHg,PO 2 143mmHg,HCO 3 32.8mmol/L，K2.7mmol/L，BE8.5mmol/L；
• 血常规示RBC3.6*10 12 /L，HGB103g/L，HCT35%，予口服补钾。

4月23日：

• 查血气示PH7.45，PCO 2 54mmHg,PO 2 98mmHg,HCO 3 37.5mmol/L，K2.2mmol/L，BE11.9mmol/L；
• 肝功示：总蛋白49.8g/L,白蛋白34.5g/L，球蛋白15.3g/L；
• 电解质示钾2.68mmol/L；
• CT示：双侧脑室前后角及半卵圆中心多发小缺血灶，左侧胸腔中量积液伴左肺下叶肺不张，右侧胸腔少量积液。

请全院大会诊。

4月24日：

• 查血气示PH7.41，PCO 2 46mmHg,PO 2 55mmHg,HCO 3 29.2mmol/L，K3.7mmol/L，BE3.9mmol/L；
• 血常规示RBC2.55*10 12 /L，HGB83g/L，HCT25%。

术前诊断：

1. 左股骨粗隆间骨折
2. 慢支炎肺气肿伴肺部感染
3. Ⅱ型呼吸衰竭
4. 慢性心衰
5. 贫血
6. 低钾血症
7. 低氧血症
8. 右股骨粗隆间骨折术后

予静脉补钾，左侧胸腔置管引流。

4月25日拟在神经阻滞下行“左股骨粗隆间骨折切开复位钢析内固定术”。

术前访视：

患者正常的情况差，半坐卧位吸氧下SPO 2 91%，心功能4级，自受伤以来睡眠及食欲差，对答尚切题。

麻醉过程：

08:20

入室，监测生命体征，SPO 2 90%，面罩吸氧2.5L/min，SPO 2 逐渐升至98%；

08:35

予右美20ug/h静脉泵，芬太尼15ug静注；

08:45

在超声引导下行腰丛+坐骨神经阻滞，予0.33%罗哌+0.5%利多共计60ml（腰丛30ml+坐骨N30ml）

08:55

出现意识模糊，停用右美；

08:58

患者意识恢复；于09:15完成神经阻滞；遵上级医师指示于L2－3行硬膜外置管3.0cm；

09:45

完成左桡动脉穿刺置管监测动脉血压（BP142/79mmHg），查血气示PH7.336，PCO 2 47.3mmHg,PO 2 318mmHg,HCO 3 25.3mmol/L，K2.9mmol/L，BE－1mmol/L，Glu2.6mmol/L，予5%GS500ml+10%Kcl1g静滴，血压逐渐升至172/78mmHg；

10:10

手术开始，患者诉疼痛，予芬太尼30ug静注，继续泵入右美16ug/h，输红悬液300ml；

10:30

患者仍诉有疼痛，遵上级医师指示，于硬膜外给予2%利多3ml（阻力很大），患者疼痛稍缓解，手术继续；

10:45

血压渐降至148/72mmHg；

11:00

患者体动，诉疼痛，再次予芬太尼20ug；

11:20

停用右美，血压降至122/68mmHg，查血气示PH7.313，PCO 2 42.9mmHg,PO 2 209mmHg,HCO 3 21.8mmol/L，K3.5mmol/L，BE－4mmol/L，Glu9.4mmol/L；

11:30

手术结束，予纳洛酮0.2mg，患者嗜睡，BP109/64mmHg，P86次/分，SPO 2 98%，

11:50

送回病房。术中出血量约250ml，尿量400ml，输入林格500ml、5%GS500ml，红悬液300ml。

术后情况：

术后1h

患者意识由嗜睡转为昏睡，生命体征平稳，未予特殊处理；

术后6h

患者意识清醒，能合作治疗；

术后第二天

患者精神状态较好，查血气示PH7.44，PCO 2 39mmHg,PO 2 60mmHg,HCO 3 26.5mmol/L，K2.6mmol/L，BE2.2mmol/L；

术后第三天

患者意识模糊，主管医师诉夜间烦燥无睡眠，查电解质示钾3.47mmol/L；

术后第五天

患者意识模糊，对答不切题，家属诉患者整日无睡眠、胡言乱语，较术前为重，行头颅MRI检查示：1、左右基底节周围区及半卵圆中心区腔隙性缺血灶。2、脱髓鞘性病变。

05月02日开始，患者夜间已明显好转，意识清醒了，对答切题，较术前有好转。

讨论：

1. 术前准备是否充分完善？手术是否有必要性？
2. 麻醉方式的选择是否合理？此类患者麻醉如何明智的选择相对较为妥当？
3. 麻醉中管理有何不足？
4. 术后谵妄？术后认知功能障碍？如何诊断以及鉴别两者？两者常见的危险因素和预防治疗措施？

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五、【2019参赛病例】高龄骨科病人麻醉后突发顽固性低血压合并反复室颤紧急抢救一例

发布者：麻醉小肥鸟

患者男性，79岁，因摔伤致右侧股骨转子间粉碎性骨折，拟行PFN术。

术前访视：

• 病人 身高约165cm，体重约45-50kg，血压150/80mmHg，心率75，基础氧饱97%；
• 胸片及心电图无异常，心脏彩超：少量心包积液，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，余检查无明显特殊。
• 患者自诉受伤前能胜任一般体力活动，心内科会诊后无特殊处理，但建议完善BNP等检查（因为检验结果还需一天才能出来，骨科觉得耽误手术时机要求提前手术）。
• 术前凝血功能：PT12.82s、INR1.08、纤维蛋白原2.95g/L、APTT29.90s、D二聚体10.10ug/mL(升高明显)
• 病人脊柱畸形，胸段后突，腰段侧弯，麻醉方式选择为神经阻滞复合全身麻醉。
• 血常规：白细胞11.01x10 9 g/L、血红蛋白107g/L、HCT32.7%
• 肝肾功：尿素氮9.17mmol/L、肌酐177.65mmol/L、肌红肌钙蛋白升高CK243.60mmol/L、CK-MB25.03mmol/L

考虑患者既往体健，也没有明显症状，手术提前开始。

9:00

患者入室，血压140/75mmHg、心率80、氧饱97%，建立通道、吸氧，氧合99%

9:10

5ug舒芬静脉滴注后协助患者左侧卧位，常规消毒后，超声联合神经刺激仪行右侧L3-4间隙腰丛神经阻滞（0.3%罗哌卡因25ml），骶丛神经阻滞（0.3罗哌卡因25ml），每注药5ml回抽一次，未见血液。麻醉起效后患者述疼痛明显缓解，转为平卧位。

9:50

骨科医师准备好牵引床摆好体位，血压130/70mmHg、心率75、氧饱99%。缓慢推注依托咪酯10mg丙泊酚50mg后置入喉罩，七氟烷1%维持，保留自主呼吸

9:52

血压骤降至50/30mmHg、心率70，立即停用七氟烷，快速补液并麻黄碱6mg先后两次静注，1分钟后复测血压，血压不升反降至50/20，心率升至95

10:00

改用去甲肾上腺素0.04mg静注，并0.1ug/kg/min泵注，血压稍升至60/30mmHg，心率105，使用脂肪乳60ml后0.25ml/kg/min泵注，并联系心内科及Icu会诊

10:15

间羟胺0.1mg数次静注，加大去甲泵注速度至0.4ug/kg/min，血压升至70/30~80/35，出现窦性心律不齐，心率波动于49-130

10:30

持续泵注去甲，加快补液，补充胶体等处理后血压回升至80/50，患者意识逐渐恢复，期间一直有自主呼吸

10：40

患者能完成抬头、抬手、握手等指令性动作，逐渐不耐受喉罩，故拔出喉罩。此时血压90/55心率85，患者右足背可活动，左下肢肌力正常能自己抬起，准备转入ICU进一步治疗。

10:45

患者突发室颤，面色青白，双侧瞳孔散大，呼吸停止。立即胸外按压、肾上腺素1mg静注、气管插管、电除颤等抢救

10:55

经抢救后转复窦律，生命征恢复血压100/40，心率90，机控呼吸

11:20

再次突发室颤，电除颤等处理后转为室性二联律，利多卡因0.075g静注后转窦。

12:10

去甲0.2ug/kg/min泵注下，患者血压100/50，心率80，呼吸14次/分，氧饱99%意识清醒，在手术室观察近2个小时，患者意识恢复，呼吸约14次/分，心率80，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min泵注下血压维持在100/50,带管送至ICU，转入ICU后患者一直平稳。

整一个完整的过程补液晶体1200ml，胶体800ml，尿量180ml。 全程呼末40-55左右浮动，本想置入喉罩再行动脉穿刺，因血压骤降动脉搏动微弱没有成功。

抢救后送ICU

凝血功能：PT16.20s、INR1.32、纤维蛋白原2.20g/L、APTT46.10s、D二聚体21.59ug/mL(升高明显)纤维蛋白原降解产物66.27ug/mL

ICU肝肾功：总蛋白34.65g/L、白蛋白24.50g/L、尿素氮11.90mmol/L、肌酐164.72mmol/L、葡萄糖14.45mmol/L、CK234.87mmol/L、CK-MB39.57、

ICU血常规：白细胞16.01x10 9 g/L、血红蛋白86g/L、HCT21.4%、PLT75x10 9 g/L、ICU查BNP 541.40pg/ml。

请各位老师分析下原因和这类病人的抢救意见和建议，希望老师们多多回帖。

讨论：

1. 麻醉方式选择是否合理？
2. 患者发生顽固性低血压及反复室颤的原因？
3. 麻醉管理有何不足？

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六、【2019年参赛贴】老年危重患者在神经阻滞下行左踝骨折切开复位内固定术一例麻醉管理

发布者：越早越好

基本情况

患者:女，81岁，身高155cm,体重80kg。

主诉:左踝扭伤七天。

既往史：

高血压病史18年，最高220/100，既往口服“代文”降压，现规律服用“杜仲降压片”控制在130/80；房颤史10年，曾口服华法林，现口服“达比加群”抗凝；无明确冠心病史。脑梗死病史6年，遗留有左侧肢体活动障碍。癫痫病史6年，口服“奥卡西平”。颈淋巴结结核病史60余年，已治愈。

术前访视

体格检查：神志清，精神欠佳，贫血貌，左踝肿胀明显，被动体位；心：听诊第一心音强弱不等，心律绝对不齐；肺：听诊双肺呼吸音粗，闻及湿啰音；

其他系统大致正常。

• ECG:房颤，ST-T改变，HR110次/分；
• UCG：双房增大,肺动脉高压（中度）,少量心包积液，EF58%；
• 实验室检查：轻度贫血，低血钾，低白蛋白；
• 肺功能检查病人正常的情况差，未做肺功能检查；
• 下肢动静脉彩超：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；
• 胸部CT：双肺慢性炎症，双侧少量胸腔积液；
• 腹部CT：大致正常。心功能分级Ⅲ级，Mallampati分级Ⅱ级，ASA分级Ⅲ级。

诊断：

左踝骨折并踝关节半脱位。高血压、房颤。脑梗死后遗症、癫痫麻醉准备

麻醉方案：首选神经阻滞，备选方案全麻

物品准备：B超机，喉罩，气管导管，喉镜

药品准备：麻黄碱，阿托品，艾司洛尔，单硝酸异山梨酯，二羟丙茶碱

术中管理

12:30

病人入室，高流量吸氧，监测生命体征，BP170/100mmHg,HR105次/min，SPO 2 100%，开放上肢静脉通路。

12:35

静脉注射硝酸异山梨酯1mg，静脉注射艾司洛尔20mg。

12:45

病人平卧在超声引导下行股神经阻滞0.375%罗哌卡因15ml，右侧卧位行隐神经阻滞0.375%罗哌卡因15ml，右侧行腘窝上坐骨神经阻滞0.5%罗哌卡因20ml。

13:20

神经阻滞结束，患者平卧，10min后测试患者左下肢痛觉丧失，不能抬起。

13:35

泵注艾贝宁70ug/h，10min后改为10ug/h。

13:55

手术开始，术中泵入艾贝宁镇静，术中未用止血带，手术切皮及各种操作对病人没有明显的刺激，术中生命体征平稳。

16:10

静脉给地佐辛5mg,托烷司琼5mg。

术中血压稳定在120/75mmHg左右，心率稳定在90次/min，氧饱和度100%。

16:20

手术结束，术后送入PACU监护，补晶体液1000ml，出血100ml，手术时间约150分钟。

术中生命体征血压稳定在140/90mmHg左右，心率稳定在90次/min，氧饱和度100%

讨论：

房颤患者有无血栓形成，常规做心脏彩超检查，病人凝血功能紊乱，注意观察术中出血情况，控制心室率，避免心率过快引起的血流动力学剧烈波动。高龄患者注意保护心肺脑功能，合理适量应用镇静镇痛药物。

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七、【2019参赛病例】妊娠中期前置胎盘早剥并严重休克一例讨论

发布者：梦夜青年（代发）

病史简介：

患者、女22岁、停经26 + 周伴腹痛、阴道流血4 + 小时入院。

4小时前无明显诱因出现腹痛，伴阴道流血，大于平时月经量，就诊于当地县医院，予“硫酸镁”静滴，阴道填塞纱布后由该院120急诊转入我院，转诊途中阴道阵发性出血，出血约500ml，途中逐渐出现头昏、眼花，烦躁不安等症状。

孕中期B超提示“胎盘前置状态”。生命体征：T:36.7℃，P:74次/分，R:20次/分钟，BP:86/66mmHg，腹彭隆，下腹部见一约11cm陈旧性手术瘢痕，皮疹。余无特殊。

入院诊断：

1. 失血性休克；
2. 前置胎盘状态；
3. G 3 P 1 26 + 周妊娠先兆流产；
4. 瘢痕子宫；
5. 皮疹原因？

到病房约10分钟——术前准备过程中患者由烦躁不安转为意识障碍，呼之不应，血压86/66mmHg。血氧饱和度90%，立即由医护人员平车推入手术室，进行抢救及手术治疗。

问题一：

• 此时转手术室手术时机是否合适？
• 麻醉手术前我们还有必要进行哪些准备及治疗？（已经抽血配血RBC-4u）

麻醉前评估：

1. 循环系统严重休克状态HR160bpm、血压低（入室时甚至测不出）
2. 呼吸系统还平稳、SpO 2 90%
3. 容量——低血容量状态——出血（失血量、流血速度）
4. 内环境——电解质、酸碱——血气分析（还没有检查）
5. 中枢神经系统——昏迷、瞳孔开始变大
6. 诊断?——是不是真的存在重要漏诊，因为患者出现了失血不能解释的病情表现？（羊水栓塞？过敏性休克？）

皮诊如下图示：

麻醉经过：

于2019年5月10日16点05分绿色通道入手术室昏迷状，瞳孔大，面色苍白，全身皮疹，BP测不出，心率160bpm，阴道流血不明显。

麻醉诱导：

维库溴铵4mg iv、气管插管、麻醉机控制呼吸，行右锁骨下静脉置管，给予地塞米松20mg,加快补液。测BP120/80mmHg、HR160bpm(约16点15分)此时见静脉穿刺点明显渗血（没有实验室检查数据）。

问题二：

此时我们麻醉医生该怎么样处理和治疗？

治疗经过：

1. 抗过敏——激素、肾上腺素（泵注）
2. 止血药——抗纤溶氨甲环酸1g ivgtt，
3. 配血——加配RBC4U，冷沉淀10U，
4. 桡动脉穿刺测ABP、中心静脉置管
5. 血气分析
6. 血生化、凝血六项——可惜没有查血常规（血小板？）、纠酸

考虑：

1. 呼吸性酸中毒
2. 严重的代谢性酸中毒
3. 低钾血症
4. 重度贫血Hb约77g/L

问题三：

何时开始手术？

17:20开始手术，记录如下：

适度的输血、输液、肾上腺素泵注、循环改善、纠酸后开始手术（17:20——入手术室后1小时20分钟）。

手术历时1h52min

手术名称：

剖腹探查、子宫下段剖宫取胎术、盆腔粘连松解、胎盘植入切除术

手术顺利，术中出血约300ml（术中输入洗涤红细胞8u，冷沉淀10u，新鲜冰冻血浆400ml），补液1600ml，尿量300ml，尿色清黄。

术后取出术前阴道填塞纱布3块掏阴道内积血约20ml，术毕转ICU。

第三天（5月13日）

输血后、实验室基本无异常、生命体征正常，转妇科病房。

第九天（5月19日）恢复出院。

讨论问题：

1. 怎么样做术前评估？何时入室？何时手术？
2. 考虑什么诊断，依据？
3. 此病例给予我们哪些启示？

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八、【2019参赛病例】腹腔镜肝肿物切除+左半结肠切除术血压骤降一例讨论

发布者:buyebo（代发）

1.基本情况

患者女，68岁，身高160cm，体重80kg。退休前曾从事手术室护理工作。因“左侧腹部阵发性疼痛1年，加重1月”于7日前入院。

术前初步诊断：结肠癌肝转移，高血压病，腔隙性脑梗死。拟行治疗方式/：腹腔镜肝肿物切除+左半结肠切除术。

2.病史摘要

该患者于1年前无明显诱因出现左侧腹部阵发性腹痛，伴有食欲减退、无呕吐、无腹泻，未予治疗。3月前于当地结肠镜检查（未取到病理）及增强核磁，提示结肠脾曲肿物，肝脏占位，诊断为“结肠癌肝转移”，并给予3周期化疗，发现肝脏转移瘤明显变小，于术前16日结束化疗。

高血压病史10余年，高血压2级中度危险组，不规律服用降压药，自述平时口服降压药后收缩压维持在110～120mmHg/60～90mmHg之间，入院期间服用北京降压灵1号降压，血压也维持在110～120mmHg/60～90mmHg之间，手术当日晨自行决定当日术晨不服用降压药。

腔隙性脑梗死10年。阑尾切除术30余年，子宫及双附件切除术（子宫内膜异位症、腺肌症）23年，有输血史，有阿托品过敏史。曾因食量少伴肥胖及全身无力被诊断为不明原因代谢病。

患者术前近10天未进食，依赖经静脉高营养，术前1日灌肠。其余病史（-）。

3.体格检查及辅助检查

患者一般状态尚可，神清语明。体态较胖，BMI 31kg/㎡。血压120/90mmHg、心率80次/分、心肺听诊无异常。

• 肺功能检查：通气功能正常、小气道功能重度减退、通气储量百分比83%、肺弥散功能正常。
• 心电图：窦性心动过速（114bpm）、T波改变。
• 心脏彩超：左室壁增厚、左房扩大、左室收缩功能正常、左室顺应性减低。
• 血红蛋白(HGB)140g/L，其余实验室检查未见明显异常。

❖麻醉管理

1.麻醉前评估（麻醉科术前评估）

查体：老年、肥胖，头颈、下颌活动度尚可，颈短，舌体大，Mallampattis分级3级，ASA2~3级，NYHA心功能II级，代谢当量（MET）3-4级。

术式要求：仰卧位，阶段头高脚底位，预计手术时间4h，术中出血量400ml。

围术期可能发生的并发症：呼吸功能不全、低氧血症、低血压或高血压、苏醒延迟。

拟行麻醉方法：快速诱导气管内全身麻醉。

2.麻醉过程及手术进程

10:00

患者携带PICC静脉通路入室，血压186/100mmHg，心率85bpm。经PICC导管给以咪唑安定1mg、舒芬太尼5ug。由于外周静脉穿刺困难，只在右手拇指表面静脉置入1根22G留置针。随即决定暂时用PICC和22G两个通路下完成麻醉诱导。诱导前患者心率66bpm，血压152/96mmHg。

10:05

左桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测，连接后发现前臂摆放特定位置时动脉波形质量不好，随即认真固定左侧上肢于体侧，对比同侧无创肱动脉血压，收缩压两者相差15mmHg。

10:10

麻醉诱导。

药物：地塞米松10mg，咪唑安定4mg，舒芬太尼30ug，丙泊酚40mg+70mg，顺苯磺阿曲库铵15mg，间羟胺0.5mg。面罩通气评估不困难，在可视喉镜下顺利完成气管插管，导管深度门齿22cm，固定气管导管。听诊双肺呼吸音清、对称。

呼吸参数：VT450ml，f12次/分，PIP19，PEEP5，I:E=1:1.5，FiO 2 60%，PetCO 2 为36mmHg，血压142/93mmHg，心率69bpm。

麻醉维持采用七氟烷0.7MAC，瑞芬太尼0.5ug/kg·h，顺苯磺阿曲库铵60ug/kg·h。然后行超声引导下右颈内静脉穿刺（患者颈部肥胖，颈动脉搏动触诊不清晰）置管，皮下深度12cm。

至开刀前输入LR液约200ml，血压维持在110/70mmHg，心率维持在70次/分。

10:30

腹腔镜下手术，改为头高位15°下行肝肿瘤切除术（在肝脏被膜）及超声引导肝肿瘤射频消融术，术中一直没有阻断肝门，输入乳酸林格液+万汶1000ml。失血不多，未做数量估计。

12:00

外科医生停止腹腔镜手术改为开腹进行左半结肠切除术。失血未统计，静脉血气分析结果显示PH7.28，PvCO 2 58mmHg，SvO 2 69%，HCO3 - 27.3mmol/L，Glu9.8mmol/L，Lac1.5mmol/L，HGB11.5g/L，Hct37%。心率87bpm。

12:40

脾脏动脉一分支破裂出血，出血量约800ml。患者血压开始逐渐下降，最低至75/59mmHg，心率110bpm加快输液并间断交替使用间羟胺、去氧肾上腺素辅助维持血压在110/80mmHg左右，同时向输血科请血。

12:50

静脉血气分析：PH7.27，PvCO 2 55mmHg，SvO 2 60%，Glu11.7mmol/L，Lac1.5mmol/L，HCO 3 25.3mmol/L，HGB9.9g/L，Hct32%。紧急测CVP11cmH 2 O。

同时中心静脉开始持续泵注去甲肾上腺素0.04ug/kg/min，心率120bpm。

13:10

出血点控制住。此时出血量>800ml，心率108bpm，血压95/70mmHg。

13:13

心率增快至125bpm，CVP11cmH 2 O。考虑心率过快影响左室舒张，遂给予艾司洛尔10mg。

13:16心率下降至108bpm，血压95/70mmHg。

【突发事件及抢救过程】

13:18

术者要求继续头高位约30°，以利于暴露术野吻合肠管。

13:19

患者出现血压骤降，降至56/39mmHg，HR106bpm，SpO 2 94%，PetCO 2 22mmHg，当台规培麻醉医师给以单次静注去氧肾上腺素。

13:20

血压低至56/29mmHg，HR110bpm，SpO 2 96%，PetCO 2 20mmHg。

13:21

看台麻醉医师发现血压严重降低，血压低至34/26mmHg，并很快无法测出，桡动脉波动曲线几乎平坦近似直线，SpO 2 波动很弱且不清晰，无法给出数值，此时HR119bpm，心电图波形规律室上性心动过速，ST段-0.15，PetCO 2 21mmHg，PI指数未记录。立刻呼叫在另外一个手术间的上级医师，同时叫停外科医生手术。

13:22:00

血压低至27/14mmHg，SpO 2 61%，PetCO2 2 0mmHg，HR110bpm。上级医师在20s内赶到，看台麻醉医师汇报说刚刚发生血压骤降。 经过简单沟通询问及查体，顺序如下：

• 确认手术进程，术者正在吻合肠管，没有明显失血；
• 触诊右桡动脉搏动不清晰（颈内静脉置管时评估过颈动脉拨动因肥胖而不清晰而没有成为）；
• 请术者从膈肌下扪及心脏，感觉心跳尚有力，检查动脉通路通畅程度尝试给以肾上腺素0.1mg中心静脉注射，同时加快补液速度。

改呼吸频率8次/分，纯氧吸入，气道压19mmHg。PetCO 2 迅速回升至31mmHg，此时血压21/14mmHg、心率122bpm、心电图波形规律室上性心动过速、ST段变化-0.11mV、SpO 2 61%、PI指数不详（监护仪系统没有记载），统计出血量2200ml，输液合计3000ml，晶体2500ml，胶体500ml，输RBC约1U，尿量250ml。

13:22:30

确认动脉波形缺如为非技术设备因素导致，同时PetCO 2 迅速回降至27mmHg， 随即静注肾上腺素0.5mg，调整体位为头低位，改去甲肾上腺素持续泵注剂量为0.1ug/kg/min并间断复合使用间羟胺、多巴胺，继续输血补液，测量肱动脉无创袖带血压。

13:23:00

无创肱动脉血压67/29mmHg，同侧桡动脉血压Art21/14mmHg。SpO 2 62%，动脉血气分析：PH7.25，HCO 3 21.5mmol/L，钾离子5.1mmol/L，钙离子0.97mmol/L，Lac4.7mmol/L，HGB11.8g/dL，Hct38%。

13:24~13:28

监测指标数据见图，使用去甲肾上腺素0.4ug/kg/min和肾上腺素0.1ug/kg/min泵注维持血压。

13:28

血压75/45mmHg，HR129bpm，SpO 2 97%，PetCO 2 26mmHg。呼吸频率调整为12次/分。

13:29此后患者血压逐渐上升并维持于MAP85mmHg左右。

13:43

动脉血气分析：PH7.14，PaCO 2 54mmHg，PaO 2 237mmHg，SaO 2 100%，Glu19.1mmol/L，Lac4.7mmol/L，HCO 3 18.4mmol/L，HGB11.8g/L，Hct38%，K + 5.1mmol/L、Ca 2+ 0.97mmol/L。给以碳酸氢钠200ml。

13:59

动脉血气分析：PH7.31，PaCO 2 65mmHg，PaO 2 263mmHg，SaO 2 100%，Glu18.7mmol/L，Lac4.4mmol/L，HCO 3 28.7mmol/L，HGB12.1g/L，Hct39%，K + 4.0mmol/L、Ca 2+ 0.95mmol/L，BE(B)4.7mmol/L。

15:00

静脉血气分析：PH7.18，PaCO 2 63mmHg，PaO 2 62mmHg，SaO 2 84%，Glu17.7mmol/L，Lac6.8mmol/L，HCO 3 20.7mmol/L，HGB10.9g/L，Hct35%，K + 4.0mmol/L、Ca 2+ 1.0mmol/L，BE(B)-5.4mmol/L。

15:30

手术结束。

15:50

患者自主呼吸恢复，自主意识恢复。动脉血气分析：PH7.25，PaCO 2 49mmHg，PaO 2 343mmHg，SaO 2 100%，Glu17.8mmol/L，Lac7.4mmol/L，HCO 3 21.7mmol/L，HGB9.1g/L，Hct29%，K + 3.4mmol/L、Ca 2+ 0.87mmol/L，BE(B)-5.7mmol/L。

估计失血量2400ml，输液5000ml，其中晶体4500ml，胶体500ml，尿量800ml，输RBC6U，血浆400ml。

16:00

带气管导管、持续泵注的去甲肾上腺素和肾上腺素转入ICU治疗。

术后简要病程记录

ICU治疗

ICU治疗计划：机械通气，雾化吸入，保持气道通畅湿润。补液，输血，升压，维持循环稳定，抗炎，镇痛，止血，对症治疗。

入室1h：

HR87bpm，IBP110/80mmHg，SPO 2 99%。动脉血气分析：pH7.25，PaCO 2 31mmol/L，PO 2 227mmol/L，Na + 137mmol/L，K + 5.2mmol/L，Ca 2+ 1.2mmol/L，Glu27.8mmol/L，Lac16.8mmol/L，Hct40%，THbc124g/L，BE13.6mmol/L。

入室5h：

仍留置气管导管，意识清楚，RR15bpm，FIO 2 50%，HR87bpm，BP110/80mmHg，SPO 2 99%。

入室8h：

RR17bpm，HR129bpm（室上速），ST-II-0.02，BP：111/68mmHg（82），SpO 2 100%，PI1.19。

动脉血气分析：pH7.34，PCO 2 34mmol/L，PO 2 162mmol/L，Na + 139mmol/L，K + 3.2mmol/L，Ca 2+ 1.15mmol/L，Glu27.8mmol/Lmmol/L，Lac12.8mmol/Lmmol/L，Hct35%mmol/L，THbc109g/Lmmol/L，BE-7.5。去甲肾上腺素（1.2ug/kg/min）和肾上腺素（0.05ug/kg/min）

入室16h：

患者意识清，轻度镇静状态，RASS评分-2，一般状态欠佳。气管插管呼吸机辅助呼吸。心率125bpm，血压维持在110/70mmHg左右，SpO 2 99%，Lac值下降至2.6mmol/L，尿量800ml。去甲肾上腺素下调至0.6/ug/kg/min，HR120bpm。共输液5000ml，RBC6U，新鲜冰冻血浆400ml。

入室22h：

拔除气管导管。肾上腺皮质功能和甲状腺功能检查结果轻度异常，内分泌科会诊意见：不具有临床意义。

入室40h：

心率108bpm，血压130/72mmHg（去甲肾上腺素0.4ug/kg/min），鼻导管吸氧2L/min，SpO 2 99%，仍需去甲肾上腺素维持血压。低蛋白血症。

评估容量状态，继续维持循环，纠正休克，加强化痰，继续抗感染治疗口唇无发绀，颈静脉无怒张，双下肢无水肿，末梢温，继续监测维持循环，监测控制血糖，抗感染，营养支持纠正低蛋白血症。

入室65h：

出ICU回到病房，仍持续泵入去甲肾上腺素（0.25ug/kg/min），血压维持在110/70mmHg左右。

术后6日：

停用去甲肾上腺。一素般状态良好，无明显不适主诉，血压维持在120/70mmHg之间。术后一直未服用降压药。

术后16日：患者出院。

讨论：

1. 术中血压下降原因是什么？如何准确判断患者的循环血量是否充足？
2. 患者窦性心动过速，但血压和血氧波形都消失的情况下，应考虑什么诊断？给予什么处理？
3. 此病例在麻醉管理上有什么缺陷，可做何种改善？

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九、【2019参赛病例】高龄骨科患者肺栓塞抢救及管理一例

发布者：兔小兔txt

病历资料

患者，女，85岁，因“摔伤致右髋部疼痛肿胀活动受限一天”入院。

术前诊断：

1. 右侧股骨粗隆间粉碎性骨折；
2. 高血压3级（极高危）；
3. 糖尿病II型；
4. 房颤；
5. 胆囊炎、胆囊结石。

检验报告：

• 血常规：Hb87g/L,红细胞比容0.259V/V,血小板94x10* 9 /L；
• 生化检查:总蛋白52.1g/L，白蛋白28.6g/L,葡萄糖3.83mmol/L。
• B型脑钠肽385.9pg/ml；肌钙蛋白I定量0.044ng/ml；
• 动脉血气分析:Fio 2 41%，pH7.423，PaO 2 136.0mmHg，PaCO 2 32.0mmHg，SpO 2 98.4%，BE-2.8mmol/L；

检查报告：

• CT示：右侧基底节区脑软化灶，老年性脑改变。左肺上叶舌段慢性炎症。
• 心电图：房颤，T波改变。心超：左房增大，EF70%，心率72次/分。
• 血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；下肢动脉硬化，双下肢深静脉血流通畅。附见：右大腿局部肌层肿胀伴回声杂乱（血肿考虑）。

余检查无特殊。

术前查体：

神清合作，两肺呼吸音粗，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。ASA分级III级。

因患者长期口服阿司匹林，术前改低分子肝素治疗，且血小板较低，拟全麻下行右股骨粗隆内固定术。

麻醉及手术过程：

患者入室，BP135/75mmHg，HR90次/分，SpO 2 98%,超声引导下左桡动脉、右颈内静脉穿刺监测ABP、CVP和股外侧皮神经阻滞（0.35%罗哌卡因5ml）。

麻醉诱导：

咪达唑仑1.5mg，舒芬太尼15ug，丙泊酚100mg，罗库溴铵30mg依次外周静脉注射后，顺利行气管插管，设置FiO 2 80%。然后协助骨科医生在牵引床行骨牵引C臂机透视，此时生命体征平稳。

桡动脉血气分析（1）:PH7.386,PaO 2 352.9mmHg，PaCO 2 35.3mmHg。

约10分钟后，主麻医生发现有创血压持续下降，低至50/30mmHg，呼气末二氧化碳波形从32cmH2O下降至15cmH2O，SP0 2 98%，调整FiO 2 100%。

嘱骨科医生暂停操作，使用去甲、肾上腺素维持血压并呼叫上级医生，根据患者为高龄病人，骨折后长期卧床，并结合临床表现初步考虑肺栓塞诊断，科主任立即组织并指导抢救。

呼叫心内科、呼吸内科、超声科、心电图室、ICU科急会诊.报医务科并告知家属患者病情变化。

此时 桡动脉血气分析（2）： PH7.213,PO 2 99.4mmHg，PaCO 2 57.7mmHg。

术中经胸心超提示：患者右房增大，左室容量极少，左室壁运动尚可。

心电图提示：s1q3t3，肺型p波，完全性右束支传导阻滞。心内科医师建议阿替普酶50mg稀释至50ml微泵溶栓。

由于大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素仍难维持血压,加用垂体后叶素12u稀释至50ml微泵视血压调节，血压维持在约100/65mmHg。

此时桡动脉血气分析：PH7.098，PO 2 102.6mmHg，PaCO 2 80.2mmHg。

抢救历时2h45min，补液1500ml。病情稳定后送入ICU继续治疗，完善后续检查。

术后复查肺动脉CTA：

两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全，右肺上下叶肺动脉栓塞。

次日患者苏醒，第三日脱机拔管，9天后患者康复出院。

1. 患者选择全麻是否合适？
2. 本病例处理有何不足之处？
3. 是否需要紧急取栓？

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十、【2019参赛病例】脊柱胸廓严重畸形患者神经阻滞麻醉成功完成股骨手术一例

发布者：时间的泪（代发）

病历资料

患者女性，64岁，身高135cm，体重30Kg，因“摔伤后左大腿远端及膝部肿痛、活动受限2小时余”于2019-11-06晚上10时入院，诊断为：“左股骨远端粉碎性骨折”。

入院测 T36.6℃，HR92次/分，R25次/分，BP107/65mmHg，SpO 2 85%。

胸廓脊柱、骨盆畸形。

检验报告：

血常规：WBC4.4×10 9 /L，HGB84g/L，PLT154×10 9 /L。空腹血糖8.6mmol/L。

检查报告：

• 心电图：窦性心律，T波倒置（V2），轻度st段压低（V3）。
• 心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，EF54%，FS:29%。
• 下肢彩超：双下肢动脉粥样硬化，双下肢股总、股深及腘静脉血流缓慢。

入院后完善术前检查，拟于2019-11-09下午行左股骨远端粉碎性骨折切开复位钢板内固定术。

术前体检：

双肺听诊：左下肺可闻及细小湿啰音，右中下肺未闻及呼吸音。心功能分级Ⅲ级，屏气试验13秒。

麻醉及手术过程：

15：35

入室后常规监测：HR110次/分，BP120/70mmHg，SpO2 84%，R22次/分。病人明显精神紧张，给予面罩吸氧，安抚患者情绪。

5分钟后：HR105次/分，BP115/70mmHg，SpO2 96%，R21次/分。

先左侧卧位试行椎管内麻醉没有成功，遂改变麻醉方案，试行解剖定位寻找异感的办法来进行神经阻滞。

先平卧位下行股神经阻滞（利多卡因100mg+罗哌卡因50mg，稀释至20ml）后，再行股外侧皮神经阻滞（利多卡因40mg+罗哌卡因10mg，稀释至10ml），改侧卧位经典后路法行坐骨神经（利多卡因60mg+罗哌卡因40mg，稀释至15ml）。此时病人诉疼痛感明显减轻，患肢存在麻木感。

5分钟后测试痛觉：骨折端无痛感，大腿外侧、膝关节外侧无痛感，大腿内侧、膝关节内侧稍痛；

10分钟后测试：大腿内侧、膝关节内侧有感觉无痛感。

神经阻滞麻醉后25分钟开始手术，切皮前给予咪达唑仑0.5mg，芬太尼0.03mg，病人安睡，持续面罩吸氧，严密监测生命体征，此时HR89次/分，BP105/65mmHg，SpO 2 99%，R21次/分。40分钟后追加咪达唑仑0.5mg，芬太尼0.02mg。术中生命体征平稳。

手术进行了90分钟，术中输入晶体液800ml，胶体液300ml，同型去白悬浮红细胞2U，出血约300ml，术毕病人无不适。

术后2小时，病人无痛感，无不适。

术后第二天，早上病人精神好，无不适，麻木感消失，感觉恢复，无疼痛，VAS评分0，能活动。

对于老年体质差的病人行下肢手术，在全麻风险高及难以进行椎管内麻醉的情况下，神经阻滞麻醉无疑是适合且安全的。通过清晰的解剖定位寻找异感来进行神经阻滞能保证良好的麻醉效果，但多点神经阻滞要注意局麻药浓度和总量。

当然，如果能在超声引导下操作可能会解决更多的疑难问题。希望能得到更多老师和战友的指导！

完

注：投票截止2019年12月25日上午7:00。

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