作者：北医三院重症医学科副主任医师 薄世宁
体检指南
疾病筛查的三个原则
首先，要根据我国癌症发病的种类，以及国际上推荐的筛查项目，制定个人的筛查方案。
其次，我总结了疾病筛查的三个原则。
第一，体检的最大价值是查小病。
表2 我国最高发的癌症种类
我们每个人都走在生大病的路上，但是筛查的最大价值却不是查出晚期的大病，而是查出早期的小病，对于癌症来说，查出癌症以前的病变，在小病阶段开始治疗，阻止它进展成癌症，才是筛查的价值。
第二，科学的筛查项目是通过循证医学和大数据得出的。
我推荐的筛査项目，都是经过世界范围内多中心、循证医学和大数据得来的确切、可行、能够让你明确获益的筛查方案。我每年也按照这些项目在做筛查。
第三，体检后管理的重要性大于体检本身。
很多人认为体检就像考试，通过了就行了，对于检查结果不重视。拿到结果要么自己看不懂，要么不主动去干预小问题，如果是这样，还不如不做筛查。
建议第一次筛查年龄
目前，在世界范围内，包括我们国家推荐的筛査年龄都在50岁以上。但是我在前文提到的几种癌症，这些年都有发病年龄提前的趋势，越早发现问题，获益越大。
所以，我建议第一次进行精准疾病筛查的年龄在40岁。
实际上，国内外很多专家也都呼吁尽早开始筛査，尤其是对于具有癌症家族史的人群。我建议有直系亲属患癌的子女，把病人发现癌症的年龄减去15岁，作为自己开始筛査的年龄。举个例子，假设王女士的母亲在50岁时被查出患了结肠癌，那么王女士就应该提前15年进行筛查，也就是在35岁开始筛查癌症。
筛查内容
通常无论是去医院体检，还是在体检机构体检，体检套餐已经包含了比较全面的常规体检项目。但我会给你设计一个最容易被忽视，并且常规体检套餐里未必能够覆盖的项目组合。这是最经济、高效，并且获益最大的筛查建议。
我把这些筛查的项目总结成“1234”。
1种细菌:幽门螺杆菌;
2种病毒:HPV病毒、乙肝病毒;
3种男性必要检查:肺部低剂量CT、胃肠镜、前列腺超声+PSA检查;
4种女性必要检查:肺部低剂量CT、胃肠镜、TCT、乳腺的超声或者钼靶检查。
这些项目也是全世界范围内推荐的早期筛查项目，可以筛查胃癌、肠癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌。这几种癌症早期治疗效果非常好，早期发现并治疗还可以达到长期生存的效果。而且最关键的是，很多问题可以在变成癌症之前的阶段，也就是癌前病变阶段通过筛查发现，完全可以避免其进展成癌症。所以，这些筛查项目的获益很大。
对于发病率相对低、即便早期发现也获益不大的癌症种类(如胰腺癌)，权衡利益和风险，目前国内外多数学者认为不推荐进行早期筛査，除非是具有家族史的人群和具有明确症状的病人。
胃癌、结肠癌、直肠癌筛查
需要关注:幽门螺杆菌、胃溃疡、萎缩性胃炎、胃肠息肉、腺瘤。
体检项目:碳13呼气试验、胃镜、肠镜。
1.碳13呼气试验
可以说胃是非常强悍的器官，胃酸可以杀死几乎所有进入胃里的细菌，唯独幽门螺杆菌除外。一方面，幽门螺杆菌可以分泌碱性物质，中和胃酸，保护自己。另一方面，幽门螺杆菌表面有一根长长的鞭毛，可以帮助它钻到胃黏膜下面。
持续幽门螺杆菌感染可以引起胃炎、胃溃疡、胃癌，发现幽门螺杆菌就需要进行治疗。有些人认为幽门螺杆菌不需要治疗，即便治好了再和别人一起进餐又容易被传染，这是不对的。首先，如果不治疗，那就没必要检査了。其次，成年人如果真正根除了幽门螺杆菌，其再感染率是很低的，一般在每年2％左右;通常，空腹做碳13呼气试验是检測幽门螺杆菌的方法。如果胃里有幽门螺杆菌，细菌就会和口服的药物发生分解反应释放出尿素，通过呼气检测尿素的含量，就可以查出是否有幽门螺杆菌。这个试验无论是假阳性率还是假阴性率都很低，敏感性、特异性都很好，而且操作比较简单。不推荐进行血清幽门螺杆菌抗体检测。
A.幽门螺杆菌筛査适应人群:
18岁以上的成年人。未成年人即便感染幽门螺杆菌，也很少会出现严重症状或者进展为严重的并发症。而且，由于治疗幽门螺杄菌需要服用两周的抗菌药物，这对未成年人肠道菌群的影响也远大于成年人，所以不推荐未成年人做这个筛查。除非是有明确消化系统不适症状，或者患有胃溃疡、十二指肠溃疡、难治性缺铁性筼血、慢性特发性血小板减少性紫癜等。
尤其是具有口腔异味、胃部不适症状、反酸嗳气、不明原因贫血，以
及胃癌、食管癌家族史的人群。
B.关于幽门螺杆菌必须强调的问题:
（1）建议治疗。治疗后再被感染的概率很低。
（2）治疗采取四联疗法，口服两周药物(如质子泵抑制剂、阿莫西林、克拉需素、丽珠得乐)，多数对药物敏感的人都可以清除幽门螺杆菌。
（3）可同时加用含有氯己定的漱口水。
2.胃肠镜
无论是胃癌，还是结、直肠癌，早期都有癌前病变。比如，结肠癌癌前病变最常见的就是腺瘤性息肉。
肠道上的息肉从一个小腺瘤越长越大，最后发展成晚期结肠癌，这个过程会经历15-20年的时间。如果能够切除早期的息肉，那么患癌的风险就大大降低了。我从40岁开始，每3年做一次胃镜，并打算5年做一次肠镜。
我有位女性朋友，43岁的时候听说周围有人得了结肠癌，有些担心，就去做了结肠镜检査。査完发现竟然不仅有肿瘤，而且已经是结肠癌晚期，结肠癌肝转移。她随后做了手术，但是手术后第二年就发生了盆腔转移，只生存了2年，非常可惜。
A.胃镜、肠镜筛査的适应人群：
(1)欧洲数据显示，在年轻人中肠癌发病率增高。虽然各个国家建议开始筛查的年龄都在45～55岁，但是专家建议越早筛查，获益越大;
(2)有食管癌、胃癌、肠癌家族史的人群可将初检年龄提前。2019年6月，德国国家癌症中心发布公告称，如果一个人有比较近的血缘关系的亲属，比如父母、兄弟姐妹(包括异父或者异母的兄弟姐妹)，患有结肠癌、直肠癌，专家建议这部分高危人群将初始筛查年龄提前到25岁，定期接受肠镜检查。
B.关于胃肠镜结果必须强调的问题：
(1)腺瘤性息肉是最常见的结肠癌的癌前病变。小的息肉在做胃肠镜的时
候，可以直接用钳子钳夹下来，如果是比较大的息肉，体检后就需要到医院进行手术治疗。
（2）多发性息肉可能与体质有关，需要定期复查;
如胃肠镜检查未发现胃溃疡或息肉，可3-5年筛查一次;
（3）清除幽门螺杆菌，去除息肉，可以避免大多数胃癌和肠癌的发生。
肺癌筛查
关注:肺部结节。
筛查项目:低剂量肺部CT扫描(LDCT)。
无论从发病率还是从死亡率来说，在中国，肺癌都是第一。
从肺里开始出现早期病变(不典型腺瘤样增生)开始，到变成原位癌(早期的癌症)，这个过程需要3-5年。原位癌再发展，经过5-8年，会转变为浸润癌，这就很难治疗了。所以，从早期可以发现的问题，进展到很棘手的中晚期肺癌，经历了十多年的时间。身体给了我们发现早期问题的时间，如果等到晚期才去医院，就太可惜了。
中国肺癌5年生存率仅16％左右，但是如果早期筛查，在早期处理，5年生存率就可以提高到70％以上。而且，近些年的数据表明，早期筛查可使肺癌5年生存率达到90％以上，所以开展肺癌筛查刻不容缓。
1.低剂量肺部CT
以前，世界范围内推荐把胸部X光片作为肺癌的筛查手段，但是X光片是整个胸廓全部组织的投射影，所以早期发现问题的可能性比较小。有研究指出，用X光片筛查肺癌，无助于死亡率的下降，因为X光片无法发现小的肺部病变。
而用CT可以发现的肺部小的病变，76％的胸部X光片都发现不了。胸部X光片不是好的筛査手段，目前世界范围内推荐的肺癌筛查手段是低剂量肺部CT。
低剂量肺部CT一次的照射剂量相当于常规CT的1/5左右，清晰度却接近CT，敏感度能够达到X光片的4-10倍，可以发现直径3-5毫米的结节。而且，因为照射剂量低，每年做一次低剂量CT是安全的。
2.肺癌筛查的适应人群
建议肺癌高危人群进行年度低剂量肺部CT扫描筛查。
肺癌高危指的是年龄50岁以上，至少合并以下一项危险因素。
（1）吸烟≥20包年 ，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者。吸烟20包年指的是，每天吸烟1包，连续吸烟20年。同理，如果每天吸烟5包，连续吸烟4年，也是20包年。
（2）被动吸烟者。
（3）有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者)。
（4）有恶性肿瘤病史或肺癌家族史。
（5）有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。
虽然指南推荐的筛査年龄是50岁以后，但是值得注意的是，这些年中国肺癌有了一些新变化，包括:女性肺癌患者增多，不吸烟的人也得肺癌，以及腺癌的发病率增高。所以，我推荐把筛查年龄提前到40岁。而且现在国家调整价格后，在公立医院做一次低剂量肺部CT的价格不到300元，是性价比很高的一个筛査项目。
3.关于低剂量肺部CT结果必须强调的问题
（1）大约有1/4的人在体检中会发现小结节，也就是CT显示直径低于3厘米的阴影，他们90%以上是良性的。
（2）结节越大，恶变概率越高。
（3）通常体检机构很难判断结节的性质，所以发现肺部结节后，建议到大医院呼吸科或者胸外科就诊。
宫颈癌筛查
关注:HPV病毒。
体检项目:TCT+HPV。
1.HPV病毒
HPV病毒有100多种，可以引起宫颈癌的病毒类型称为高危型HPV，最常见的是16、18、31、33、45型。其中，70％的宫颈癌是由16型和18型HPV病毒感染引起的。31型、33型和45型HPV病毒引起的宫颈癌占30％左右。所以，几乎100％的宫颈癌都是由HPV病毒感染引起的，可以说只要没有HPV感染，就不会得宫颈癌。
2.TCT
TCT的全称是液基薄层细胞检测，是先从宫颈上刷落一些细胞放到液体里，这样就清洗掉了黏液、血液，然后再把这些细胞薄薄地铺开，放在显微镜下观察。根据统计，TCT对于宫颈癌筛查检出率可以达到100％。所以对于已有性生活的女性，推荐进行HPV+TCT筛查。
3.关于HPV、TCT必须强调的问题
（1）没有高危型HPV感染就没有宫颈癌，推荐适龄女性接种HPV疫苗。
（2）即使感染了HPV病毒，也只有少部分人感染会发展为宫颈癌，多数HPV感染可以治愈。宫颈癌治疗的方法主要是局部应用干扰素栓剂，以及应用提高免疫力药物。
（3）CIN(宫颈上皮内瘤变)是宫颈癌的癌前病变，如果检查报告出现CIN，需要到医院进行规范治疗。
乳腺癌筛查
关注:早期病变、细小钙化。
体检项目:乳腺超声、钼靶检查。
据国家癌症中心最新统计，乳腺癌位居女性恶性肿瘤发病第1位。华东、华中、华北为我国乳腺癌新发病例最多的三大地区，发病年龄较西方国家提早10年，且在49-59岁最为高发。
在我国，乳腺癌5年生存率已经提高到83.2％，但是距离欧美国家的几乎90％还有一定差距。主要是因为我国乳腺癌的早期发现率不足20％，西方国家早期发现率是80％。所以，开展早期筛查很有必要。
1.乳腺超声与钼靶检查的区别
钼靶检查是国际上推荐的乳腺癌筛査手段，它的优势在于能够发现细小钙化。超声检査很难发现细小钙化，还会造成一部分漏诊。但是超声检查的优势在于便宜、方便，没有放射线，也可以发现很多早期病变。
看上去似乎钼靶检査更具优势，但是考虑到相比西方女性，中国女性的乳腺还有一些不同之处。比如，中国女性乳腺容积相对小，偏致密，钼靶透过度会变弱。因此钼靶检査也会漏诊，仅用钼靶不适合中国女性。总体来说，对于中国女性，超声检査也具有一定的价值。
2.关于乳腺癌筛查必须强调的问题
（1）无乳腺癌家族史的女性，40岁以下，推荐做乳腺超声;40岁以上，推荐做乳腺超声+乳腺钼靶，必要时辅助核磁共振。
（2）有乳癌家族史的女性，筛查年龄可提前到30岁，推荐做乳腺超声+乳腺钼靶。
今天很多人都有了健康意识，会定期体检。但是实际上，很多人对“体检”这件看上去很普通的事存在很多认知上的误区。
比如，体检是每年例行的“考试”，只要通过了就好；用单位提供的常规体检套餐就够了；贵的就是“全”的，越高端越好；父母和其他长辈认为，很多病查出来还不如不知道；做肺部CT会“吃线”，不安全；做胃镜、肠镜很痛苦，不想做。
除了上述认知误区，有人做完体检，拿到体检结果之后，不知道哪些问题需要去医院复查，哪些有必要进行干预，更有人怕麻烦不想去医院进一步检查。还有人认为，每年体检似乎也没什么用，身边经常有人每年体检，还是得了癌症晚期。
下面，我给你一个关于体检的系统的、科学的、即插即用的解决方案。
体检中的“坑”
我先告诉你几个体检中容易出现的“坑”。无论是体检机构强烈推荐，还是医院极力宣传，我都建议你不要被忽悠，避开这些“坑”，避免浪费金钱。
第一，把PET-CT当作体检项目。
很多人去国外做高端体检，把 PET-CT当成筛查项目，认为用PET-CT扫描全身，如果没有发现癌症就可以放心了。
其实，PET-CT从来都不是一个健康体检项目。在医院，医生用PET-CT寻找病人全身各部位的肿瘤病灶，主要用于评估已发现肿瘤的病人是否发生远处转移，或者对高度提示肿瘤的病人寻找原发病灶，也就是说是给已经出现相关疾病的人做的检查项目。不仅贵，而且人体吸收的辐射量也非常大。
另外，没有证据表明 PET-CT扫描能预防癌症带来的死亡。PET-CT扫描敏感性和特异性都不高，还会给患者带来很大的风险:包括不必要的检查、过多的放射暴露以及很高的错误率。同时，PET-CT在发现空腔脏器(胃、肠等)病变方面存在盲区，因此不能取代胃镜、肠镜等常规检查。
第二，一滴血查出所有癌症。
有些体检机构号称只用一滴血就能查出所有癌症，这已经被证明是骗局。
第三，生物电查出上百种病。
有的机构号称用生物电就能够查出上百种病。这种检查并没有太大的参考价值，因为目前没有任何一种仪器，可以同时精确地检测出这么多种疾病。一滴血和生物电的测试都是为了赢利的项目，也是“坑”。
第四，健康人查微量元素、性激素、骨密度。
如果不是为了治病，这三个项目即便进行检查发现异常也没有有效的干预措施，所以我也不推荐。
开展早期筛查的重要性
中国癌症发病情况
最新的统计多个方面数据显示，我国平均每年有430万人被确诊为癌症，平均每天至少1万人确诊，平均每分钟至少7人确诊。
我国城市地区癌症发病率（如图）
通过上图能够准确的看出，在我国，40岁之前癌症发病率相对低。到了40岁之后，曲线突然快速增高，80岁左右癌症发病率达到最高峰。
我在《薄世宁医学通识讲义》(以下简称《讲义》)中专门讲过癌症的发病机制。癌症最大的高危因素，不是环境，而是年龄增大。因为年龄越大，人体细胞分裂次数就越多，基因发生突变的次数也就越多，正常基因(原癌基因)转化为癌基因的可能性也越大。我们任何一个人都处在患癌的风险之中，生命就是一种癌前状态。所以，得大病尤其是癌症，不仅是个概率问题，更是一个时间问题。
之所以会出现常规体检查不出问题，等感觉出了问题再去医院检查，就已经是疾病中晚期了的情况，原因我在《讲义》中讲过，是人体具有强大的代偿机制。身体某个部位出了问题，剩余的组织会加大工作力度，代替、补偿出了问题的部位工作。所以，绝大多数慢性病在早期都没有症状。等到发现症状，就说明身体代偿不动了。这时候再去医院检查，疾病就已经是中晚期了。所以绝对不能认为身体舒服就是没病。所有的慢性病都不是突然发生的，而是经历了十几年二十几年的慢性发展，突然被发现的。
所以，开展早期筛查很重要。
美国癌症病死率情况及启示
2019年1月，一篇发表在医学界权威期刊《临床医生肿宿杂志》(CA: A Cancer. Journal for Clinicians)上的论文显示了美国癌症病死率的以下几个趋势。
首先，无论男性还是女性，癌症病死率在1991年达到高峰1991年之后，稳步下降。
其次，男性癌症病死率下降最明显的分别是肺癌、前列腺癌和结肠癌、直肠癌。肺癌病死率从1991年到2016年下降了大约48％，前列腺癌病死率从1993年到2016年下降了大约51％，结、直肠癌病死率从1970年到2016年下降了50％左右。
最后，女性癌症病死率下降趋势最明显的是乳腺癌，从1989年到2016年下降了大约40％。其次是肺癌，从2002年到2016年下降23％。专家分析认为，在很多国家癌症发病率和死亡率上升的同时，美国做到癌症病死率稳步下降的根本原因有三点。
1.严格控烟
2.治疗技术的进步
很多类型的癌症这些年有了更好更新的治疗方法，比如新型化疗方案、癌症的靶向治疗药物以及癌症的免疫疗法。
3.开展疾病筛查
很多慢性病，尤其是最常见的几种癌症，早期发现早期治疗，都可以治愈，大大改善病人的生活品质。一旦到了中晚期，病人生存率则会显著下降，而且治疗花费很大，病人还要遭受巨大的痛苦。通过下面的表格我们就能够准确的看出这几种常见的癌症在早期、晚期发现，病人的生存率具有显著的区别。
表1 几种常见癌症的生存率
欢
迎
关
注
