超声引导肩胛上神经和腋神经阻滞（科普）

原标题：超声引导肩胛上神经和腋神经阻滞（科普）

翻译 | 厦门大学隶属中山医院麻醉科 柴彬

辅导 | 厦门大学隶属中山医院麻醉科 马保新

前语

肩部阻滞是一种挑选性的肩关节神经阻滞：主要是肩胛上神经和腋神经阻滞。相对于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞，该阻滞是一种代替性的镇痛计划，长处是能够防止上肢的运动阻滞和膈神经阻滞（半膈麻木）。

适应症：呼吸衰竭患者（即不能耐受用力肺活量（FVC）下降20%以上的患者）的肩部镇痛。

意图：在肩胛上神经和腋神经周围（或锁骨下方臂丛外侧束和后束周围）打针局麻药。

局麻药用量：每根神经5-10ml。

解剖

肩关节的神经分配非常复杂，触及来自臂丛的多条神经。

肩胛上神经（C5-C6）

来源：臂丛上干；混合性感觉-运动纤维。

走行：

经颈后三角后外侧走行，经肩胛舌骨肌和斜方肌深面，在肩胛上横韧带下方穿肩胛上切迹。

留意：此方位伴行的肩胛上动、静脉从肩胛上横韧带上方经过。在冈上窝，肩胛上神经在肩胛骨外表和冈上肌之间走行，并宣布关节支分配肩锁关节和肩关节囊的后方。

继而肩胛上神经急转绕过肩胛冈，穿过由肩胛下横韧带和肩胛冈组成的骨纤维管,转至冈下窝。

图1：冈上窝俯视图显现肩胛上神经经过肩胛上切迹和冈盂切迹

• UT：上干；
• SA：锁骨下动脉；
• OHM：肩胛舌骨肌；
• Clavicle：锁骨；
• SSM：冈上肌；
• Suprascapular Artery：肩胛上动脉；
• Suprascapular nerve：肩胛上神经；
• Suprascapularnotch & superior transverse scapular ligament：肩胛上切迹&肩胛上横韧带。

腋神经（C5-C6）

来源：锁骨下窝臂丛后束

走行：与旋肱后动脉伴行从后方穿四边孔（四边孔鸿沟：小圆肌–上方；大圆肌–下方；肱三头肌长头–内侧；肱骨外科颈–外侧）。腋神经绕肱骨外科颈，分配肩关节的前方、下方、外侧和后方相关结构。腋神经还分配三角肌和小圆肌以及肩部的皮肤。

图2：肩胛上神经和腋神经的后方视图，显现其关节支在肩关节的散布

Axillarynerve：腋神经；

Deltoid muscle：三角肌；

Scapulaspine：肩胛冈；

Teresminor muscle：小圆肌；

Teresmajor muscle：大圆肌；

Infraspinatus muscle：冈下肌；

Supraspinatus muscle：冈上肌；

Tricepsbrachii muscle：肱三头肌；

Suprascapularnerve & Artery：肩胛上神经和动脉；

Posteriorcircumflex humeral artery：旋肱后动脉；

superiortransverse scapular ligament：肩胛上横韧带；

肩胛下神经（来自后束）、胸外侧神经和肌皮神经（均来自外侧束）来源于锁骨下窝内侧的臂丛，并分配肩关节前方。

图3：肩关节的神经分配，前/后视图

• Clavicle：锁骨；
• Coracoidprocess：喙突；
• Axillary nerve：腋神经；
• Axillary nerve：腋神经；
• ANTERIORVIEW：前方视图；
• POSTERIORVIEW：后方视图；
• Supraspinousfossa：冈上窝；
• Subscapular nerve：肩胛下神经；
• Suprascapular nerve：肩胛上神经；
• Musculocutaneous nerve：肌皮神经；
• Lateralpectoral nerve：胸外侧神经；
• Superiortransverse scapular ligament and notch：肩胛上横韧带和肩胛上切迹；

• Suprascapular nerve & articular branches：肩胛上神经和关节支。

超声解剖

肩胛上神经在以下这2个方位成像明晰，相对简单寻觅：

1、锁骨上窝前方

当肩胛上神经从臂丛上干别离时，锁骨上方后外侧，肩胛舌骨肌下方即为肩胛上神经。

图4：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置方位和抱负的超声图画

Pleura：胸膜；

SA：锁骨下动脉；

M：内侧；L：外侧；

Cr：头侧；Cd：尾侧；

LT：下干；MT：中干；UT：上干；

OHM：肩胛舌骨肌；MSM：中斜角肌。

2、冈上窝

肩胛上神经在冈上窝洼陷（冈上肌下方）走行过程中均可显像，即从穿过肩胛上切迹，进入冈上窝，直到冈盂切迹这一段。

图5：后路肩胛上神经阻滞时探头放置方位和抱负超声图画

M：内侧；L：外侧；

Cr：头侧；Cd：尾侧；

Trapezius：斜方肌；

Supraspinatus：冈上肌；

Scapulaspine：肩胛冈；

SuprascapularNerve & Artery：肩胛上神经和肩胛上动脉。

腋神经和旋肱后动脉在小圆肌、三角肌和肱三头肌之间的轴位扫查可见，坐落肱骨外表。

图6：腋神经阻滞的探头放置方位和抱负超声图画

Humerus：肱骨

Axillarynerve：腋神经；

Deltoid muscle：三角肌；

resminor muscle：小圆肌；

Triceps brachii：肱三头肌；

Posteriorcircumflex humeral artery：旋肱后动脉。

感觉和运动阻滞

• 肩胛上神经阻滞：导致冈上肌和冈下肌运动阻滞，肩后感觉阻滞。
• 腋神经阻滞：导致三角肌运动阻滞（阻滞后导致膀子不能外展）、小圆肌、肱三头肌长头、肩关节前方和三角肌上方皮肤感觉阻滞。

▲图7 肩胛上神经和腋神经阻滞后，感觉和运动阻滞散布（赤色区域）的前、后视图

（A）皮肤分配区域

（B）肌层分配区域

（C）骨骼分配区域

体表定位和患者体位

肩关节阻滞时，患者应坚持坐姿，手臂内收，膀子放松。或许，患者能够侧卧位，手臂天然下垂贴于髋部。

图8：患者座位施行肩关节阻滞

Clavicle：锁骨；

C7Vertebra：颈7棘突；

Trapezius muscle：斜方肌；

Spineof scapula：肩胛冈；

Acromioclavicularjoint：肩锁关节。

施行前路肩胛上神经阻滞时，患者最好仰卧位或半侧卧位，头转向对侧。

图9：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时患者体位（前路）

技能：肩胛上神经阻滞

要进行肩关节阻滞，能够挑选以下方位阻滞肩胛上神经：

• 锁骨上窝（前路）
• 冈上窝（后路）

提示：这两个方位是能够恣意挑选的；哪个方位神经的超声图画明晰就挑选哪一种入路。

❖前路

将超声探头斜矢状方坐落锁骨上窝，平行于锁骨，调查锁骨下动脉和臂丛。

将探头向后上方滑动，肩胛上神经是一个小的低回声圆形结构，从臂丛上干宣布，向后走行。

图10：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置方位和抱负的超声图画

选用平面内技能由后向前进针、穿透肩胛舌骨肌，直到在神经旁的筋膜平面内看到针尖。

打针3-5ml局麻药完结阻滞，应防止给予较大容量，由于药液或许分散到臂丛上干和膈神经。

图11：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置方位和超声图画

❖后路

将探头斜冠状方坐落肩上，平行于肩胛冈外侧三分之一。

将探头向前歪斜，施加恰当压力，直到冈上窝洼陷在斜方肌和冈上肌深面呈现，深度约3-4cm。从肩胛上切迹（前方）到冈盂切迹（后方）的骨面有一个洼陷，其包括肩胛上神经、肩胛上动脉和静脉。

图12：后路肩胛上神经阻滞时探头放置方位和抱负的超声图画

选用平面内技能进针，途径由内向外，直到针尖接触到骨质并坐落血管周围（假如动脉不行见，则打针在骨质洼陷处）。

向冈上肌筋膜深面打针3-5ml局麻药（针尖打破冈上肌肌筋膜）。

图13：冈上窝处肩胛上神经的超声解剖

技能：腋神经阻滞

• 将超声探头矢状位放置于上臂后方，肩峰和腋窝皱褶之间。
• 将超声探头朝近端-远端或外侧-内侧方向滑动，以在超声图画上显现肱骨颈外表。

• 调整探头歪斜视点，直至旋肱后动脉在小圆肌、三角肌和肱三头肌之间的轴位图画上可见，此方位旋肱后动脉坐落肱骨外表。

图14：腋神经阻滞的探头放置方位和抱负的超声图画

• 选用平面内技能或平面外技能进针，直到针尖顶到动脉周围有骨质停止（本质上是打针在动脉周围筋膜空隙即可）。
• 回抽无血，在四边孔方位打针5-7ml局麻药，包绕腋神经。

图15：超声解剖示意图与平面内进针行腋神经阻滞

小贴士

肥壮患者肩关节阻滞挑战性很大，肩胛上神经和腋神经的超声显像或许不明晰。

锁骨挺拔，颈部变短的患者，或许会影响肩胛上神经在锁骨上窝的辨认和挑选性阻滞，这些患者，挑选后路肩胛上神经阻滞或许更好。

为了优化冈上窝肩胛上神经的超声成像，调整探头的歪斜度，旋转探头，使探头的外侧端坐落肩峰上方，内侧端坐落肩胛冈上方。

专家点评

北京医院的张宏业教授对肩关节手术的神经阻滞研讨颇深，在本年北京医院麻醉科举行的的第八届气道办理和围术期超声运用论坛中，他对肩关节手术的神经阻滞总结为以下几点：

1. 肌间沟臂丛阻滞仍然是肩关节手术镇痛的金规范，但其常见的副作用是同侧膈神经阻滞。
2. 从近端到远端，臂丛和膈神经的间隔越来越远，HDP（半膈麻木）的几率也会下降。
3. 研讨证明喙突旁锁骨下臂丛（20ml）+后路肩胛上神经阻滞（10ml），以及肋锁空隙臂丛神经阻滞（20ml），镇痛效果与肌间沟臂丛适当，且未呈现HDP。
4. 研讨证明前路肩胛上神经阻滞（15ml），能够更好保存肺功用，前路肩胛上神经阻滞（10ml）能够更好保存握力，患者更满足，是否能够防止HDP需求证明。

原文链接:

https://app.nysora.com/courses/shoulder-block/lessons/anatomy-21/

1. 腾讯视频：张宏业教授~《肩关节手术的神经阻滞》
2. 腾讯视频：超声引导肩胛上神经阻滞2
3. Lee S M , Park S E , Nam Y S , et al. Analgesic effectiveness ofnerve block in shoulder arthroscopy: comparison between interscalene,suprascapular and axillary nerve blocks[J]. Knee Surgery SportsTraumatology Arthroscopy, 2012, 20(12):2573-2578.
4. Feigl G, Aichner E, Mattersberger C, Zahn PK, Avila Gonzalez C, LitzR Ultrasound-guided anterior approach to the axillary andintercostobrachial nerves in the axillary fossa: an anatomicalinvestigation. Br J Anaesth 2018; 121: 883-9.
5. Hun K S , Do C S , Chil L C , et al. Comparison of ArthroscopicallyGuided Suprascapular Nerve Block and Blinded Axillary Nerve Block vs.Blinded Suprascapular Nerve Block in Arthroscopic Rotator CuffRepair: A Randomized Controlled Trial[J]. Clinics in OrthopedicSurgery, 2017, 9(3):340-347.
6. Blasco L, Pierre L, Tibbo M, et al. Ultrasound-Guided Proximal andDistal Suprascapular Nerve Blocks: A Comparative CadavericStudy[J].Pain Med 2019 Jul 24;
7. Zhang H, Miao Y, Qu Z.Ultrasound-guided subomohyoid suprascapularnerve block and phrenic nerve involvement: a cadaveric dye study: apromising nerve block for shoulder surgery[J]. Reg Anesth Pain Med2019 Jun 07;
8. Neuts A, Stessel B, Wouters P F, et al. Selective Suprascapular andAxillary Nerve Block Versus Interscalene Plexus Block for PainControl After Arthroscopic Shoulder Surgery: A NoninferiorityRandomized Parallel-Controlled Clinical Trial[J]. Reg Anesth PainMed, 2018:1.

声明

本微信大众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或态度。文中所触及药物运用、疾病治疗等内容仅供参考。

在看点这里

责任编辑：