原标题：儿茶酚胺最小化和优化灌注
白静 李迎 张剑 翻译
重症行者翻译组
儿茶酚胺能添加心输出量、进步血压，终究旨在康复/改进安排灌注。虽然在概念上很直观，但这种办法将意味着既要完成有用的区域器官灌注，一起又要心输出量或灌注压并行添加，并且儿茶酚胺对微循环并没有负面影响。在某些情况下可考虑运用正性肌力药物，但这需求预先优化心脏前负荷。另一种办法是尽量削减血管加压药的运用，耐受低血压，并力求优先灌注，只需坚持器官灌注，就或许是有用的，或将中等剂量的血管加压药与血管扩张剂联合起来，特别是当它们首要效果于微循环时。在这篇总述中，咱们将评论运用儿茶酚胺和代替药物改进感染性休克安排灌注的利与弊。
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导言
不管什么原因的休克，其特征均为安排低灌注、细胞和代谢反常。休克复苏的根底是经过康复重要器官的灌注压来改进安排灌注，确保满意的心输出量，并且假如或许的话，改进微血管病变。能够考虑的几种干涉办法包含液体医治、血管加压药和正性肌力药物。每一种干涉办法均有不良影响。液体正平衡与逝世危险添加相关。风趣的是，这项研讨报导，液体正平衡首要是由于液体出量少（首要是利尿），而给予患者的液体量在幸存者和非幸存者之间并没有差异。因而，不能将疾病的严峻程度与液体直接的不良影响差异开来。可是，避免给予过多的液体听起来是合理的。作为液体的代替物，血管活性药物浮出水面。在某些情况下，血管加压药物和儿茶酚胺类正性肌力药物是抢救生命时重要的干涉办法，但这些药物也与严峻的不良工作有关。心动过速、心律失常、代谢、产热和免疫功用，这些是最简单遭到影响的，但也可发作其他不良反响。此外，儿茶酚胺类血管加压药或许与过度的血管缩短导致的安排灌注受损有关，即便灌注压已康复也是如此。可是，非肾上腺素能血管加压药也伴有一些不良反响，从肾上腺素能转换为非肾上腺素类血管加压药并不总是最抱负的。类似的，非儿茶酚胺类正性肌力药也或许与心动过速、手指坏死或内脏缺血等不良反响有关。因而，办理重症患者的应战是在液体、肾上腺素能和非肾上腺素能血管加压药、和正性肌力药物之间找到适宜的平衡。在本文中，咱们将重视感染性休克，并评论优化安排灌注和儿茶酚胺药物运用的不同或许性。
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掌控灌注压
一些实验标明，低血压的严峻程度和继续时刻与不良成果有关。低血压晚期运用血管加压药好像与逝世危险添加有关，因而，毫不推迟地运用血管加压药好像是合理的。
液体医治能够添加灌注压，但这种效应往往是间接性的，由于其是经过添加心输出量而介导的，并且要求血管张力不要太低（图1）。动脉弹性的丈量（界说为一个呼吸周期内动脉压力改变除以每搏量的改变）已被证明能够猜测对液体的压力反响，但这些丈量在临床实践中很难实施。抱负情况下，应取得独立于动脉波形的心输出量的逐次丈量，以避免运用动脉迹线数据的数学耦合来导出脉压和每搏输出量。由于这些办法的约束，这个规矩并不惯例地在床边运用，并且在实践中，大多数医生履行液体负荷来点评灌注压力是否会跟着液体的医治而添加。人们也能够运用舒张压作为血管张力改变的见证。当舒张压低时，特别是心率正常或心动过速的患者，标明血管张力低下，在这些情况下，独自给予液体一般缺少以添加灌注压。因而在许多患者中，为达此意图而需求运用血管加压药。
血管加压药能改进安排灌注吗？添加灌注压不等于添加安排的灌注。首要，一旦到达主动调理阈值，进一步添加灌注压力并不会添加器官的灌注。其次，血管缩短剂能够缩短小动脉，然后削减微血管灌注。健康的情况下，去甲肾上腺素和血管加压素均可削减微血管灌注。因而，改进安排灌注而进步灌注压的终究成果或许取决于对器官血流的潜在好处与对微血管灌注的负面影响之间的平衡。但比如缺少液体复苏或腹内压添加或许作为稠浊要素而起效果，因而实验依据供给了彼此对立的成果。点评重症患者安排灌注的影响并不是件简单的工作，由于它需求在纠正低血压之前进行先期丈量。在严峻低血压的感染性休克患者中运用去甲肾上腺素与添加心输出量相关。一些或许触及的机制，包含添加心肌缩短性力、添加心脏前负荷，及添加冠状动脉的灌注。血压和心输出量的添加与血乳酸的下降相关。在14名感染性休克患者运用去甲肾上腺素纠正严峻低血压，致均匀动脉压（MAP）从51±3 mmHg添加到79±7 mmHg，这些患者中有12名患者尿量康复，且肌酐铲除率添加。即便依据仍然有限，但这些成果标明去甲肾上腺素可经过纠正低血压状况，改进安排灌注。可是，这些实验大多数点评了血管加压药物的短期效果，而这其间一些有利效果或许跟着时刻而消失。除此之外，最佳灌注压或许因患者的不同而有所差异。
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优化心输出量
抢救阶段旨在康复最小的安排灌注压，之后应考虑优化心输出量以改进安排灌注。风趣的是，心输出量自身并不是方针。实践上，很难确认心输出量的抱负值是多少，由于心输出量是依据代谢需求而改变的。因而，其方针不是供给既定的心输出量，而最好的方针是给予适宜的心输出量。依据ScvO2可判别心输出量缺少，意味着安排低灌注。而添加心输出量需求多过程办法（图2）。
第一步是针对容量有反响性的患者，优化其前负荷。特别应留意的是，对容量无反响性的患者，给予过多的液体负荷，与不良预后相关。因而，在液体医治前辨认什么样的患者对容量有反响性，听起来好像更合理。假如适用，可运用容量反响性的动态方针，辨认有反响性者。液体也能改进安排灌注吗？很明显，添加心输出量和改进安排灌注有或许是脱节的。在脓毒症，只要在开始24小时液体可改进微血管灌注，而48小时后则没有此效果。有部分患者，初次输注液体可到达进步心输出量、改进微血管灌注的意图，当第2次输注液体时，即便心输出量也是进一步添加的，但并未能改进微血管灌注。因而，在脓毒症前期液体可改进微血管灌注，但改进微血管灌注所需的最佳液体容量仍然是不能确认的。
第二步是，当心肌缩短力受损，导致心输出量缺少、安排灌注受损时，需考虑运用正性肌力药物。运用肾上腺素可添加心输出量，终究康复/改进安排灌注。虽然概念上很直观，但这意味着要满意几个先决条件。首要，意味着区域性器官灌注改进的一起会添加心输出量。在感染性休克患者，多巴酚丁胺可添加心输出量，其与添加肝脏等内脏或脑灌注是相关的。多巴酚丁胺对其他方面的影响研讨仍然很少。重要的是，正性肌力药物的运用需求先期优化心脏前负荷。
最终一步要考虑的是优化心脏的后负荷。虽然一方面为了进步灌注压能够考虑添加MAP，但MAP的添加也会添加左室的后负荷，后者或许危害心脏功用，影响心输出量，特别是与脓毒症相关的心肌病患者。
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什么方针 ？
复苏的方针包含灌注压力和安排灌注缺少的各项方针。
最佳血压方针是什么？Varpula等在111名感染性休克患者中初次证明了MAP低于65mmHg所继续的时刻与不良结局相关。不只有几项实验证明了这一发现，并且进一步将其扩展为低于65mmHg 的MAP水平与其更差的结局相关。风趣的是，当低于65mmHg 的MAP水平与65mmHg的阈值相比较，继续时刻越短逝世率却添加了。相反，逝世率与MAP 低于80-85 mmHg（但高于65 mmHg）的继续时刻是无关的。总归，调查性研讨标明MAP阈值维持在65mmHg左右适用于大多数患者。
可是，最佳MAP水平应该个体化。在一系列没有低灌注临床症状的脓毒症患者中，MAP在55-65 mmHg也可承受。在一项点评MAP阈值 65-70 mmHg和80-85 mmHg的干涉性实验中，并没有发现生存率不同。关于低灌注亚组的患者，较高的MAP方针与急性肾损害的削减相关。可是，也存在着心律失常工作的明显添加和急性心肌梗死添加的趋势。这个实验存在两个重要的约束要素。首要，低水平组的MAP比预订的方针值要高，所以MAP 65mmHg的安全性并没有被实在点评。其次，这个实验将患者分到一组或另一组时并没有考虑到对医治的反响。风趣的是，在几个小型干涉性实验中，不同MAP方针对各种安排低灌注方针和器官功用有不同的医治效果。所以，解救脓毒症运动攻略关于初始MAP 65 mmHg的主张仍然有用。关于特定患者，更高的MAP也能够考虑，可是进步MAP 到65 mmHg以上的效果需求仔细点评。假如患者对这种MAP方针值没有反响，则需求考虑降回至较低的MAP水平。
安排灌注方针包含心输出量、SvO2和ScvO2、动静脉血CO2分压差（PvaCO2）、皮肤花斑、毛细血管再灌注时刻、血乳酸水平缓肌酐铲除率。虽然心输出量是安排灌注的一项重要决定要素，但值得留意的是并没有从文献中取得特别的方针值点评。可是，确保进步心输出量的干涉性办法能有用进步心输出量是很重要的，以下降液体办理和正性肌力药物过量或缺少的危险。
调查性研讨显现SvO2低于70%的继续时刻与逝世危险添加相关。复苏的ScvO2方针与不同结局相关。虽然Rivers的实验显现出一些依据ScvO2前期方针导向医治的好处，这些成果并未得到随后实验的证明。需留意的是，ScvO2在后面的实验中现已到达基线方针值，因而方针导向医治的效果并未能被很好地点评。另一方面，低ScvO2的继续存在与不良结局是相关的。因而，即便方针导向医治的效果遭到质疑，但ScvO2在解说血流动力学数据，特别是心输出量是否满意方面仍然是有用的。PvaCO2对辨认安排灌注受损患者也是有协助的，特别当ScvO2挨近正惯例模时。虽然PvaCO2具有很强的猜测价值百科，但它作为辅导复苏的效果还未得到大规模随机实验所证明。可是，它能够供给许多重要的不行疏忽的附加信息。安排灌注的临床方针例如皮肤花斑，皮温或毛细血管再充盈时刻也能供给重要信息，可是在现在阶段，还不能作为医治方针来进行检测。乳酸是反映氧需求和实践氧耗费平衡的一项非常好的方针，而后者是受安排灌注影响的。虽然血乳酸水平升高一向与逝世率升高相关，但缺氧的原因尚不能确认。经过重复丈量乳酸和丙酮酸，显现出乳酸升高在休克初始的数小时大多是由于缺氧，可是因缺氧表现为高乳酸血症的患者份额随时刻是削减的，因而大多24小时内的高乳酸血症并不是由于缺氧。在一项以乳酸每2小时下降20%继续8小时为方针的实验中，医院逝世率是明显下降的。可是，乳酸下降或许是缓慢的，特别在肝功用受损的患者。这样听起来以乳酸下降为方针是合理的，可是还应该与其他安排灌注缺少方针相结合。所以，许多方针可用于点评安排低灌注，但好像并没有哪项优于其他，关于大多数方针很难有一个猜测方针值。因而，经过运用多重方针（例如ScvO2+ PvaCO2+乳酸+皮肤灌注）来辅导复苏是正确的，但有必要供认一些方针并不能快速改进。
虽然很有出路，可是微循环点评还不是咱们临床装备的一部分。一些实验标明，微循环是改变的，特别在脓毒症，改变的严峻程度与不良结局是相关的。由于微血管灌注的改变不能经过全身血流动力学所猜测，所以点评微循环听起来就显得很有含义了。当时运用的首要约束要素是缺少针对微循环医治的干涉，并且很难在这种特定条件下，很难将手持显微镜运用于舌下区域。风趣的是，PvaCO2好像是微血管灌注检测很好的代替手法，至少或许处理这些约束中的某一项。
最终，应该依据时刻考虑不同的阈值。关于休克患者的医治应该分为四个阶段：抢救期，优化期，稳定时和撤离期。医治和干涉的方针应该依据不同阶段进行调整（图2）。
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什么药？
为添加灌注压，运用去甲肾上腺素可带来不同的效果。运用去甲肾上腺素纠正严峻低血压可改进器官功用；可是添加MAP从65到75或85mmHg可发作不同的效应。其次，更重要的是，意味着儿茶酚胺对微循环并没有负面影响。虽然毛细血管没有肾上腺素能受体，但α、β肾上腺素能受体却存在于阻力小动脉及毛细血管网入口处。运用β-肾上腺素能化合物一般伴跟着毛细血管灌注的改进。另一方面，α-肾上腺素能药物的运用或许与微血管灌注的下降相关。α-肾上腺素能药物的运用对安排灌注的影响可反映添加整个器官血流量和削减微血管灌注之间的平衡。
风趣的是，肾上腺素与去甲肾上腺素比较，可致内脏器官灌注受损。心源性休克患者，肾上腺素相同也可发作内脏器官灌注受损。更重要的是，肾上腺素可添加难治性休克的发作率、添加逝世率。即便去甲肾上腺素和多巴胺的区域效应不同，但多巴胺可添加副效果，并添加逝世危险。因而，去甲肾上腺素被认为是一线血管加压药。
从理论上讲，或许对非肾上腺素能血管加压药物感兴趣。重要的是，后叶加压素（抗利尿激素）衍生物以及血管严重素的效果与去甲肾上腺素类似。事实上，虽然这三种药物都可激活血管平滑肌细胞外表的不同受体，但在下流通路中G蛋白、磷脂酶C、蛋白激酶C的效果机制是类似的，都可经过调集肌浆网和敞开电压钙通道来添加细胞内的钙水平。这些药物之间的差异更多地取决于受体的密度和灵敏度，而非药物自身的特点。在惯例剂量下，去甲肾上腺素和后叶加压素的效果是不同的；但在大剂量运用时，后叶加压素的衍生物或许导致肢端坏死和内脏低灌注。血管严重素的运用或许与急性肾损害患者更少的肾脏支撑需求相关。但这些效果是在一个很小的患者亚组中被发现的，还需求大规模实验的证明。
另一种代替办法是尽量削减血管加压药的露出，忍受低血压状况和测验优先灌注，但要有用确保器官灌注。或许，为了确保器官灌注，能够考虑将适量的血管加压药与血管舒张药相结合以改进微血管灌注。前文提及，硝酸甘油在8名感染性休克患者中显现出可改进微血管灌注。可是，为了将低血压的危险降至最低，运用硝酸甘油的一起要弥补液体，所以不能在外这种补液的办法是否对改进微循环灌注起到必定的效果。一项随机实验并没有证明硝酸甘油对阅历液体复苏的感染性休克患者的微循环有任何效果。这或许反映了硝酸甘油效果的非挑选性。许多挑选性的血管舒张药物，可优先效果于非灌注血管，在这种实验条件下已显现出很好的效果，但仍缺少临床依据。
为进步心输出量，多巴酚丁胺是一种药物挑选。它半衰期短，惯例剂量下副效果最小。在感染性休克患者，多巴酚丁胺能够进步氧运送，对MAP影响最小。在大多数情况下，心输出量的添加与每搏量添加愈加相关。可是另一项实验显现，在一些情况下，相关于每搏量的添加，心输出量的添加与心率添加更相关。别的应留意，当运用大剂量β-肾上腺素能药物时，大多能调查到对代谢的影响。因而，应该运用想要到达血流动力学效果的最小剂量，并尽或许快地停用。去甲肾上腺素代替药物包含磷酸二酯酶按捺剂和左西孟旦。磷酸二酯酶按捺剂，像依诺昔酮和米力农，特点是半衰期长，其血管舒张效果与正性肌力有关。常常能够遇到低血压，因而常常会约束/遏止在感染性休克中运用这些药物。左西孟旦，是一种钙增敏剂，也是一种很好的挑选。不幸的是，它还与血管舒张效应有关，一般具有很长时刻的半衰期。后者使此种药物在脓毒症患者的医治中并不是最佳挑选，由于它的效果（正性肌力效果和副效果）或许继续5-7天。需求留意的是，感染性休克并不需求推迟效果，由于心肌按捺一般在数天内缓解，因而影响肌肉缩短的影响会消失。在一项小规模实验中，左西孟旦对添加心输出量和改进胃灌注是有用的。虽然对血压影响有限，承受左西孟旦的患者输入液体的量也更多。在一项随机实验中，左西孟旦对防备新发器官功用障碍是无效的。惋惜此实验中左西孟旦的运用指征在血流动力学结尾（没有心输出量丈量，没有心功用点评）时并不契合。实践上，至于其他正性肌力药物，左西孟旦只在因与心肌缩短力改变导致心输出量缺少相关的安排低灌注患者中运用。因而，左西孟旦是否能改进心输出量缺少的感染性休克患者的安排灌注的说法并未得到验证。
因而，多巴酚丁胺仍然是脓毒症患者首选的正性肌力药物，虽然其他正性肌力药物在某些情况下或许成为令人重视的代替挑选。
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定论
休克血流动力学复苏的首要方针是改进安排灌注和氧合。由于这些并不能在床旁经过临床实践直接点评，医生只能挑选代替方针，例如灌注压、心输出量、SvO2、ScvO2、 PvaCO2、心输出量、尿量、乳酸和皮肤花斑。其间任何一个都不是最抱负的，由于没有任何一个单一的方针值可适用于一切患者，感染性休克患者的办理应归纳考虑几个安排低灌注的方针，实施个体化办理。
虽然儿茶酚胺常常被用来升高血压和进步心排量，但有些副效果或许与逝世危险添加相关，特别是在大剂量运用时。因而，这些药物应该机敏地运用。经过优化液体复苏，运用最小剂量的血管活性药物，如有或许可考虑其他药物挑选，也要考虑医治的反响。
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