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IgG4相关自身免疫性胰腺炎病例一则
病史简述
患者，男，54岁，因“烦渴、多饮5月余”入院。5月前无明显诱因出现口渴、多饮，每日饮水约3000ml，伴尿量明显增多，日尿每天8-10次，伴饮食量增加，偶有上腹隐痛，未予重视及诊治。近2月体重下降约13kg，就诊当地市人民医院。
辅助检查：2018年11月26日IgG43.94g/L；腹部增强CT：胰腺弥漫性肿大、强化程度减低，考虑自身免疫性胰腺炎，双肾片状强化影，考虑IgG4相关性肾病。2018年11月28日外院腹部MRI示：胰腺体尾肿大、信号异常，体尾段胰管显示不清，肝周少量积液，双肾实质内异常信号，考虑自身免疫性胰腺炎（AIP）、肾病可能。
诊断考虑“1、自身免疫性胰腺炎；2.继发性糖尿病”，给予甘精胰岛素7u皮下注射控制血糖后上述症状好转出院。
近半月来双眼视力下降，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、烧心等不适，无皮疹、黄疸、乏力、瘙痒等不适。门诊以“自身免疫性胰腺炎可能”收住院，查体无特殊。患者否认糖尿病病史，否认胰腺手术。
初步诊断：(1)IgG4相关自身免疫性胰腺炎(2）继发性糖尿病
诊治经过
（一）入院诊治第一阶段
（1）实验室检查：2018年12月5日肝炎谱、自免肝抗原谱、抗心磷脂抗体谱阴性、抗核抗体阳性（滴度1:320）、体液免疫阴性，血常规、肝肾功能正常。
IgG4 3.57g/L（0.03-2.01g/L)。糖化血红蛋白11.48%，尿四联阴性，24h尿蛋白77mg/24h。
（2）影像学检查：2018年12月04日腹部B超门静脉流速增快，胆囊炎、囊体囊壁胆固醇结晶，胰头、胰颈形态大小正常，回声尚均匀，胰体、胰尾体积增大，形态饱满，实质回声减低不均，自身免疫性胰腺炎表现，左肾下盏强回声光团，考虑肾结石。甲状腺B超：甲状腺回声均匀，未见占位。
（二）诊疗经过
结合患者病史及辅助检查，考虑IgG4相关胰腺炎可能，胰腺组织病理可辅助诊断，但患者拒绝行胰腺细针穿刺活检。
完善肿瘤标记物AFP1.02ng/mL，CA199 4.66ng/mL稍增高，余为阴性，γ-干扰素释放试验阳性，胸片阴性，腹部CT未提示占位病变，排外结核肿瘤，于2018年12月12日加用泼尼松30mg晨间顿服诊断性治疗，门冬胰岛素4u/三餐前，重组甘精胰岛素6u/睡前皮下注射，护胃补钙支持治疗，好转出院。
2019年5月28日于返院复查，腹部B超：门静脉流速增快，胆囊炎、囊体囊壁胆固醇结晶，胰腺未见明显异常，左肾下盏强回声光团，考虑肾结石。
2019年5月31日腹部CT：肝S8段结节样钙化灶，左肾结石约5mm，双肾形态欠规则，实质内片状低灌注区。胰腺边缘毛躁，实质内灌注减低，腹膜后淋巴结显示，腹部CTA腹主动脉下端及双侧髂总动脉小钙化灶及附壁血栓形成，肝固有动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉主干均未见异常（详见图1）。
图1 腹部增强CT
分析讨论
本例患者中年男性，慢性病程，首诊以胰腺内分泌功能受损为主要临床表现，影像学符合自身免疫性胰腺炎声像表现，血清学提示IgG4异常升高，就诊时无胰腺外器官受累相关表现。
患者拒绝行组织病理检查未能确诊及分型，排外肿瘤、结核、活动性肝炎等疾病后，给予诊断性激素治疗，泼尼龙30 mg/d诱导缓解4周，逐渐减量，治疗5月余复查，胰腺影像学无进展，对激素反应良好，激素逐渐减量至最小剂量泼尼松5mg并维持治疗，随访观察。
1、自身免疫性胰腺炎流行病学及临床表现
IgG4相关自身免疫性胰腺炎是一种自身免疫介导的特殊类型胰腺炎，由于其发病率低、不同地区的流行病学特点又有所不同、症状不典型及IgG4检查尚未普及等原因，因此对AIP的认识仍相对不足，临床工作中容易漏诊，常误诊为胰腺癌，致使患者接受不必要的手术及抗肿瘤治疗。
AIP分为I型AIP及II型AIP，I型AIP又称淋巴细胞浆细胞性硬化性胰腺炎，也称IgG4相关性胰腺炎。II型AIP又称特发性导管中心性胰腺炎，部分患者合并炎症性肠病（详见表1、表2）。
表1AIP临床特点
表2AIP影像学特征
2、AIP的诊断标准
2016年国际胰腺病协会发布了AIP诊断标准的国际共识，包括组织学、影像学、血清学、胰腺外器官的累及、对糖皮质激素的治疗反应等5个方面，并提出I型AIP的诊断主要是基于上述诊断标准的结合，II型AIP的诊断主要是依据影像学、组织学以及炎症性肠病的病史。
另不能确诊者，在排除肿瘤后可行诊断性激素治疗，一般口服泼尼松30- 40mg /d，2周后复查影像学提示胰腺肿大、胰管狭窄好转，否则应当考虑其他诊断。
IgG4是AIP唯一的血清学标志物，研究显示我国AIP患者IgG4阳性率可达86.0% , IgG和IgE的阳性率达65.7%和43.4%。
少部分胰腺癌患者可伴IgG4升高，极少部分患者存在AIP合并胰腺癌的可能，因此IgG4阴性不能排外AIP，IgG4升高不能排外胰腺导管腺癌。
3、AIP的治疗及预后
现有的AIP指南大多仍为专家共识，缺乏高质量证据的支持。国际胰腺病协会2016年发布了AIP的治疗指南，提出AIP的治疗指征包括:
( 1)对于有症状患者如果出现胰腺受累(如梗阻性黄疸、腹痛、背痛等)、其他器官受累(如胆管狭窄继发黄疸等)等情况需给予治疗;
( 2)对于无症状患者如果有胰腺受累(影像学提示持续存在胰腺占位)、其他器官受累(伴有IgG4相关性硬化性胆管炎且肝功能持续异常)应给予治疗。
日本AIP共识、国际AIP及IgG4相关性疾病共识均推荐泼尼松龙诱导治疗，起始口服剂量0. 6 -1mg/kg ·d或30- 40mg /d，而关于激素减量及维持治疗的时间尚无统一标准（详见表3)。
表3AIP治疗指南推荐意见
本病复发率高，做好随访工作的管理尤为重要。激素治疗对I型AIP、II型AIP诱导缓解效果均较好，但I型AIP复发率较高，而II型AIP则较少有复发。复发可发生在激素治疗停止后、激素减量过程中以及激素维持治疗时。
据报道，AIP的复发率为17% (6%-26%)。对于IgG4相关自身免疫性胰腺炎复发患者的治疗尚无金标准，建议在维持治疗期或治疗结束后复发的患者应再次采用高剂量糖皮质激素进行治疗。
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：陈徐佳
责任编辑：风禾
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